İÇ HASTALIKLARI Dergisi 2013; 20(Ek 2): 1-31

Başkan: Prof. Dr. Serhat ÜNAL1

Konuşmacılar: Prof. Dr. Ahmet ÇORAKÇI2, Prof. Dr. Sadi GÜLEÇ3

1 Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Ankara

2 Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Endokrinoloji Bilim Dalı, Ankara

3 Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, Ankara

 

Bu yazı, 16/09/2013 tarihinde TİHUDUM platformunda yapılan canlı konferansın deşifresidir.

Dr. Serhat Ünal: Evet hocalarım yavaş yavaş başlayalım isterseniz. Arkadaşlarımız da bilgisayarlarının başında yerlerini almıştır. Değerli arkadaşlarım iyi akşamlar. Hepiniz Türk İç Hastalıkları Uzmanlık Derneği'nin internet platformu olan Tihudum'a hoşgeldiniz.

Biliyorsunuz bir süredir Takeda İlaç Firması'nın sponsorluğunda gerçekleştirilen sohbet toplantıları yapıyoruz. İlkini 17 Haziran tarihinde Kerim Güler hoca ve Rüştü Serter hocanın katılımıyla gerçekleştirmiştik. Bugün de yine böyle bir sohbet toplantımız var. Ben Dr. Serhat Ünal Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi öğretim üyesiyim. Önce konuşmacılarımı takdim etmek isterim. Benim sağ tarafımda Prof. Dr. Ahmet Çorakçı. Ahmet hocamız Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Endokrinoloji Bilim Dalı öğretim üyesi. Sol tarafımda Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı'ndan Prof. Dr. Sadi Güleç hocamız. Bugünkü sohbet konumuz da diyabet, insülin direnci, bunun kardiyovasküler sistem hastalıklarıyla ilişkilisi, diyabetin tedavisi, kardiyovasküler sistem hastalıklarından nasıl korunacağız, bu korunmada kullandığımız ilaçların ilaç-ilaç etkileşimleri, yan etkileri gibi genel bir sohbet toplantısı olacak. Bir saat civarında süreceğini tahmin ediyorum. O arada siz lütfen sorularınızı not edin. Konuşmamızın sonunda daha önce yaptığınız gibi görüntülü ya da yazılı sorularınızı bize ulaştırırsanız vaktimiz yettiği sürece burada cevaplandırmaya çalışacağız. Ama biliyorsunuz ki vakit yetmezse daha sonra da sorularınızı bu platformumuza iletebilirsiniz. Yavaş yavaş başlayalım isterseniz.

Ahmet hocam sizden başlamak istiyorum. Diyabet dedim; bu diyabet öyle bir hastalık ki iç hastalıkları uzmanının neredeyse günlük pratiğinin yarısını alıyor ve giderek de artıyor. Sayılar, burada diyabeti sık tartışıyoruz. Her gelen hocam bir öncekinden daha fazla rakamlar söylüyor. Biz de öyle başlayalım. Dünyada ve Türkiye'de diyabet epidemiyolojisi diyeyim artık epidemi gibi oldu, salgın hastalık gibi neredeyse. Rakamları şöyle bir hatırlayalım bakalım.

Dr. Ahmet Çorakçı: Evet, Serhat hocam, sevgili arkadaşlarım bakınız ne diyoruz; pandemi diyoruz yani dünyayı saran bir Tip 2 diyabet pandemisi var. Tip 1'i niye koymuyoruz buraya, çünkü Tip 2 biliyorsunuz diyabetli hastaların %90'ını teşkil eder. Ancak çok azı, %10 kadarı Tip 1 diyabet. Bakınız önce dünyadan çarpıcı bir bilgi vereceğim size; hem gelişmekte olan ülkelerde hem de gelişmiş ülkelerde birbirine paralel olan belirgin diyabet prevalansında artış var. Bakın IDF'nin duyurusunda (bundan sonra bir duyurusu olmadı, 2011 yılından bir duyuru) 2030 yılına kadar 550 milyonun üzerinde diyabetli olur. Bu ne demek;

Dr. Serhat Ünal: Yarım milyon.

Dr. Ahmet Çorakçı: Tabi hocam; 10 kişide bir kişi. Bakınız, 10 kişide bir kişi diyabetli. İki tane daha çarpıcı cümle söyleceğim önemini anlamaları için arkadaşlarımın; her 10 saniyede üç yeni diyabet olgusu ortaya çıkıyor. Bakınız yine mortalite açısından her sekiz saniyede bir diyabetli hasta eksitus oluyor. Yılda 4 milyon; çok yüksek bir rakam.

Dr. Serhat Ünal: Çok yüksek.

Dr. Ahmet Çorakçı: Şimdi biraz sonra Türkiye'deki durumu da göreceğiz. Peki, bunun nedenleri ne? En önemli nedeni sevgili arkadaşlarım; hareketsiz yaşam ve obezite.

Dr. Serhat Ünal: Diabesity.

Dr. Ahmet Çorakçı: Evet, zaten bunu diabesity diye birleştirmişiz. Özellikle Avustralyalı bir bilim adamı vardı, çok kullanırdı bunu, haklı adam. Çünkü bizim Tip 2 diyabetli hastalarımızın %80-90'ı obezdir. Başka; sağlıksız beslenme; Fast-Food. Bakınız şurada görüyorsunuz, hareketsizlik, bu slaytı çok severim. Fitness merkezine gidiyor, ne ile gidiyor? Asansöre binerek.

Dr. Sadi Güleç: Hocam içeride canı çıkacak zaten.

Dr. Ahmet Çorakçı: Evet. Bir diğer şey, yaşlı nüfusun artması. Türkiye'de de öyle biliyorsunuz, eskiden 50'li yaşlardı ortalama yaşam süresi, bugün 70'li yaşların üzerine çıktı. O halde diyabet prevalansının artışında onun da rolü var.

Peki, Türkiye'deki durum ne? Evet, bakınız Türkiye'deki durum ne sevgili arkadaşlar. TURDEP'in, bizim de (o zaman Gülhane'deydim ben) katıldığımız bir çalışma, çok çarpıcı; prevalans 1998-2000 yılları arasında %7.2. Bakınız 10 yıl sonra ortalama %13.7; %100'e yakın bir artış var.

Dr. Serhat Ünal: Evet.

Dr. Ahmet Çorakçı: Çok fazla bir artış var. Obezite de buna paralel aslında, buradan slaytta görmüyorsunuz ama. O halde Türkiye'de 10 kişide bir veya iki kişide diyabet var. Konuşmalar yaparken bazen sorarım; kaç kişinin birinci derece akrabalarında diyabet var diye. Hemen hemen her ailede birinci derecede olmasa bile ikinci derece aile yakınlarında diyabet olgusu söz konusu.

Şimdi burada, acaba patogenezde değişiklik var mı? diye ilave etmek istiyorum sevgili arkadaşlarım, genellikle soruluyor bu. Yıllar önce temel prensip neydi? İnsülin direnci ve insülin sekresyonunda yetersizlik. Ama bugün biliyoruz ki, tek başına insülin direnci diyabet oluşması için yeterli değil. Mutlaka insülin sekresyonunda bir defekt olması lazım. Yine 1990'lı yıllarda hepimiz biliriz 4 silahşörler vardı: Athos, Porthos, Aramis, Dartanyal. Ben hep buna benzettim konuşmalarım hep böyledir; pankreas Dartanyal. Daha sonra insülin direnci. Karaciğer, hepatit glukoz yapımında outputun da bir artış var, yine insülin direncine bağlı. Periferik dokulardan en önemlisi biliyorsunuz kas dokusu; onda bir direnç var. Adenoz doku daha sonra. Demek ki dörtlü bir silahşör. Ondan sonra sevgili arkadaşlar, bunlar yetti mi? Hayır yetmedi. Daha sonra böbrek ilave oldu (bu slaytta yok). Peki, glukoz yapan kaç doku var? Bunu mutlaka bileceğiz: bir numaralı karaciğer, iki numaralı böbrek. Demek ki iki dokuda da glukoz yapımı var.

Bir diğer doku gastrointestinal trakt. Bugün biliyoruz ki endokrinolojik olarak en uzun, en büyük doku gastrointestinal trakt. İşte burada inkretin etkisinde bir azalma olduğu saptandı. Kaçıncı faktör? Dördüncü faktör.

Bununla da kalmadı, böbreği de buraya koyalım. Daha sonra, bu daha önceden de biliniyordu, pankreastan glukagon sekresyonunda artışın çok çok önemli olduğu ortaya çıktı. Bu da yetmedi, bugün biliyoruz ki beyinde insülin reseptörü var. Beyinde de, hipotalamusta da insülin direnci var. Ben her zaman konuşmalarımda patogenezle ilgili derim ki; günün birinde bunlar da belki tam etkili olmayacak, gene şef beyin çıkacak gibi düşünüyorum.

Demek ki bugün dörtten başlayıp altı, yedi, sekiz doku insülin direnci veya insülin sekresyonunu etkilemek suretiyle Tip 2 diyabetin oluşumunda rol oynuyor.

Dr. Serhat Ünal: Yedi, sekiz; bir sürü silahşör dediniz ama en çok dönüp dolaşıp insülin direnci diyorsunuz. İnsülin direncini vatandaşta öğrendi artık ama şöyle anlayacağımız şekilde güzelce anlatabilir misiniz? Kardiyologların da anlayabileceği şekilde?

Dr. Sadi Güleç: Kardiyolog anlarsa herkes anlar.

Dr. Ahmet Çorakçı: Tekrar üzerine iyice vurgulayalım. Demek ki eskiden bir numara insülin direnci mi yoksa bir numara acaba sekresyon defekti mi derken, insülin direnci çok çok önemli değil bir numara insülin sekresyon defekti demiştim. Demek ki insülin sekresyonunda bozukluk olmadan diyabet ortaya çıkmıyor.

Dr. Serhat Ünal: Olmuyor.

Dr. Ahmet Çorakçı: Peki insülin direnci önemli mi? O da önemli. Ama toplumda sevgili arkadaşlarım çok eksejere edilen bir konu, ama üzerinde de durulması önemsenmeyecek bir konu da değil.

O halde nedir basitçe? Endojen veya ekzojen insüline karşı normal biyolojik yanıtın bozulması. Birileri çok güzel izah etmiş; bakın sevgili arkadaşlar, beta hücresinin Alzheimer hastalığı demiş. Hakikaten böyle. Peki, diyabetli hastalarda, endojen değil de eksojen olunca ne zaman insülin direncinden şüpheleneceğiz? Eğer bir diyabetli hasta günde 100 veya 200 üniteden fazla insülin kullanıyorsa veya 1.5-2 ünite/kg'dan fazla insülin kullanıyorsa buna da yine insülin direnci diyoruz.

Peki, insülin direnci olunca ne oluyor sevgili arkadaşlar? İnsülin etkisinin tüm basamaklarda, etkilediği tüm yolaklarda direnç olması lazım. Biz en çok neyi değerlendiriyoruz? Glukoz homeostazisini değerlendiriyoruz. O halde selektif bir direnç oluyor. Ama bunun yanında şu konuyu da hiç unutmayalım. Bazen direnç olan kısmın dışındaki kısımlarda da, örneğin bakınız diğer etkilerinde bir artış olabiliyor. Buna örnek verelim; PKOS. İnsülin direncinin olduğu diğer bir hastalık. Örneğin; PKOS'da overlerden androjen yapımında artış olabiliyor. Bir diğer örnek; psödoakromegali. Gerçek akromegali değil ama ACP reseptörünü etkilemek suretiyle hiperglisemi ne yapar, akromegali görüntüsünü ortaya çıkarabilir.

Diyabette, normal popülasyonda %25'e kadar insülin direnci var. Prediyabet yani gizli şeker dediğimiz halk arasında İGT veya İFG'de de %60'a kadar var. Diyabetli hastada %75-80'e kadar ulaşıyor. Peki, Serhat hocam burada sorar, çok fazla değil mi %25?

Dr. Serhat Ünal: Çok fazla.

Dr. Ahmet Çorakçı: Çok fazla, niye? O halde sevgili arkadaşlar biraz sonra söyleyeceğim ama %100 duyarlı bir metodumuz yok. Objektif bir metodumuz yok. Önerdiğimiz metotlar %100 göstermiyor. O halde metotsal bir sıkıntımız var.

Yine insülin direnci genellikle öglisemiyle beraber olabiliyor. Bakınız sevgili arkadaşlar, mutlaka hiperglisemi şart değil. İGT, İFG dedim, bozulmuş glukoz toleransı veya bozulmuş açlık glukozunda da hiperglisemi olur. Ancak hiperglisemi ileri evresinde ortaya çıkan bir konumdur.

Evet, şimdi insülin direncini tanımlayabilmek için, tanı koyabilmek için normal insülin sekresyonunu bilmek lazım. Bu çok önemli sevgili arkadaşlar. Şimdi bakın; ortalama 30 ünite günde insülin sekrete eder veya 0.3-0.5 ünite/kg/gün. Peki açlıkta ölçtüğümüz zaman konsantrasyon ne olmalı? Genellikle hata yapılan konular bunlar, 20'ye kadar çıkıyor, ortalama 10 mikroünite. Peki, toklukta ne kadar olabilir? 100 mikroünite diyoruz. Bazen, biraz sonra göreceksiniz, %50'ye kadar tanı koyamayacağız.

Evet, peki yöntem ne? Bakın sevgili arkadaşlar yine şu cümle çok önemli. İnsülin direncini gösteren tespit edilmiş kesin bir açlık insülin seviyesi yoktur. O halde hangi seviyede ölçüm yapacağız. Eğer hastanın açlık durumunu ölçtüyseniz insülin konsantrasyonu 20 mikroünite/mL'nin üzerindeyse veya toklukta veya OGT'de yapıyorsunuz ikinci saatte 150 mikroünitenin üzerindeyse insülin direnci araştırması yapmak lazım. Eğer bu daha yüksekse bakın şu seviyelerde %100 yapmak lazım. Ama ben 150'li geçen olgularda mutlaka yapıyorum. Eğer açlık 50 ile 70'in üzerinde tokluk 350'nin üzerindeyse ileri insülin direnci vardır. Genellikle nedenlerden bir tanesi de genetiktir. Genetik de çok önemli sevgili arkadaşlar. Genetik diyebilmek için insülin seviyesinin 1000 mikroünite/mL'nin üstünü geçmesi lazım.

Evet, neyle ölçelim? İki tane metot var. Hiperinsülinemik öglisemik klemp çalışması. Ben Gülhane'de yaptım bunu, zahmetli bir iş, hasta zor katlanıyor. Onun yerine daha statik HOMA insülin direncini kullanıyoruz. Bu önemli; nedir insülin direnci HOMA'ya göre?

Açlık plazma glukozu mg/dL cinsinden x açlık plazma insülini mikroünite/mL cinsinden, 405'e bölüyoruz. Eğer bu değer 2.7'nin üzerindeyse, bugün bilimsel açıdan endokrinologların görüşü, insülin direnci vardır araştırma yapılması gerekir diyoruz.

Dr. Sadi Güleç: Sağlam bir matematikte lazım hocam, sadece hekim olmak yeterli değil.

Dr. Ahmet Çorakçı: Evet, iyi hesaplamak lazım.

Dr. Serhat Ünal: Teşekkür ederim hocam. Çok detayıyla fizyopatolojisinden de hakikaten söz ettiniz. Diyabet; giderek sayısı da artan, insülin direncini de kattığımız zaman hakikaten 10 kişiden birinde ikisinde karşılaştığımız yaygın bir durum. Bunu kalp damarla birleştirelim Sadi hocam. Diyabetin varlığı kardiyovasküler sistem hastalıkları açısından, bir yatkınlık sağlar mı?

Dr. Sadi Güleç: Tabi ki tartışmasız Serhat abi. Yani diyabeti bir risk faktörü olarak konuşmamanın bir anlamı yok. Elbette diyabet çok iyi bilinen bir risk faktörü, hatta ve hatta biz daha ileri gittik. Risk faktörü değil, koroner arter hastalığı risk eş değeri gibi. Ama şöyle bir algı ortaya çıktı.

Dr. Serhat Ünal: Dur bir dakika, diyabeti varsa eşittir koroner arter hastalığı mı diyorsun.

Dr. Sadi Güleç: İşte öyle demek yanlış oluyor galiba. Risk eş değeri ifadesi daha doğru yani diyabetin varsa koroner arter hastalığı var demek değil. Ne demek bu? Belki şöyle açıklamak mümkün. Diyabeti olan ve bildiğimiz kalp damar hastalığı bulunmayan bir kişinin gelecek 10 yıl içindeki kalp krizi geçirme riskiyle, daha önce kalp krizi geçirdiğini bildiğimiz ama diyabetik olmayan bir hastanın 10 yıl içinde yeni bir kalp krizi geçirme riski aynı çıkıyor.

Dr. Serhat Ünal: Eşit.

Dr. Sadi Güleç: Evet. O zaman bu ifade yerini buluyor; risk eş değeri. O zaman riskli hastaları da ikiye ayırmak lazım. Bir tanesi kalp damar hastalığı gelişmemiş, ama gelişme potansiyeli açısından neredeyse gelişmiş kişiler kadar problemli bir durum. Bir diğeri de hem diyabeti var hem de aşikar koroner arter hastalığı gelişmiş ki en riskli grupta bu oluyor zaten. Artı diyabeti olan kişilerde koroner arter hastalığı da biraz daha problemli seyrediyor. Damarları daha difüz tutuyor, çok damarı birden tutuyor. Artı by-pass yaptığınızda, stent taktığınızda, sonuçta öbürlerine göre daha kötü.

Dr. Serhat Ünal: Yani diyabeti varsa kardiyovasküler hastalık gelişme riski çok çok çok yüksek.

Dr. Sadi Güleç: Birincisi bu, ikincisi de geliştikten sonra da seyri kötü. Yani iki taraflı kötü.

Dr. Serhat Ünal: Peki, diyabet olduğunu bildiğimiz anda, daha hastalık ortaya çıkmadan bir tedbirimiz yok mu bunlar olmasın diye?

Dr. Sadi Güleç: Şimdi aslına bakarsanız burada galiba, mesela endokrinologlara saygı duymamak mümkün değil; her açıdan, fizyopatolojilerde, hastalık gelişimlerinde, sistematik yaklaşımlarıyla hayranlık duyduğum bir branş. Ama bizim dışarıdan baktığımız kadarıyla endokrinologların diyabetik hastalarda kalp damar hastalığını önlemeye yönelik girişimleri biraz sanki zayıf gibi görünüyor. Daha kan şekeri odaklı çalışıyorlar hissi doğuyor.

Dr. Ahmet Çorakçı: Özellikle Tip 2 diyabette değil mi hocam? Tip 1 birazcık farklı.

Dr. Sadi Güleç: Evet.

Dr. Ahmet Çorakçı: Çok haklısınız, ikisini ayırmak lazım.

Dr. Sadi Güleç: Çünkü Tip 2 diyabetin kan şekeri kontrolüyle birçok mikrovasküler komplikasyonun engellendiğini çok iyi biliyoruz. İllaki yapılması gerektiğini biliyoruz ama totalde baktığımız zaman makrovaskülerin yani kalp damar hastalığının bu kan şekeri kontrolünün çok fazla olumlu olarak yansımadığını görüyoruz. Burada şuna geliyoruz; unutulmaması gereken bir şey, diyabetik bir hastada kalp krizini önlemenin yoluyla, göz komplikasyonunu, böbrek komplikasyonunu önlemenin yolu farklı. Ve burada hiç unutulmaması gereken bir şey var; diyabetik bir hasta statin almıyorsa, antihipertansif tedavisine yeterince özen gösterilmiyorsa bu kişilerin inanılmaz yüksek oranda kalp krizi geçirme riski devam ediyor. Bu anlamda belki biraz daha hassasiyet gerekiyor yani hatırlatma babında. Hepsinin çok yakından ettiğini biliyorum. Zaten son dönemlerde çıkan Amerikan Diyabet Cemiyeti kılavuzlarında da bunun altı çok sık çiziliyor. Yani statinlerin ne kadar önemli olduğu.

Dr. Serhat Ünal: Yani lipidi kontrol edeceğiz, kan basıncını kontrol edeceğiz.

Dr. Sadi Güleç: Yani kalp krizini önlemek istiyorsak bunlar cepte olmalı. Artı çok tartışılan bir şey de aspirindir.

Dr. Serhat Ünal: İşte lafı oraya getirmeye çalışıyorum. Herkes aspirini veriyor. Verelim mi?

Dr. Sadi Güleç: Süper getirdiniz çünkü şöyle bir şey var. Çok akıllıca bir soru, diyorlar ki kardeşim eğer diyabet koroner arter hastalığı risk eşdeğeri ise tüm koroner arter hastalığı olan kişilere de ömür boyu aspirin diyorsak diyabetik bu böyle değil. Biz de bu yaklaşımdaydık, böyle yapıyorduk aslına bakarsanız. Fakat arka arkaya birkaç tane çok büyük ölçekli çalışma böyle suratımıza tokat gibi çarptı. Neydi onlar? Diyabeti olup da kalp damar hastalığı olmayan insanlara aspirin verildiği zaman, uzun vadede takip çalışmaları, büyük insan popülasyonları, fark çıkmadı. Şaşırdık, hayal kırıklığına uğradık.

Dr. Serhat Ünal: Bunca zaman aspirini boşa mı vermişiz?

Dr. Sadi Güleç: Çünkü bir yandan da kanama riskini beraberinde getiriyor ama zarar fayda oranına baktığımız zaman şöyle bir sonuç çıktı: Her diyabetiğe aspirin verelim diye bir şey yok. Hangi diyabetiğe aspirin verelim deyince ortalama şöyle bir şey söylemek mümkün. On yıllık risk hesaplaması zahmetlidir diye pratik bir şey olsun diye söylüyorum. Elli yaşın üzerinde erkek bir hastanız varsa ekstradan bir tane daha risk faktörü bulunuyorsa ancak aspirin başlayalım ibaresi var.

Dr. Ahmet Çorakçı: Ondan sonra Sadi hocam görüyorsunuz, aspirin direncini çıkarttılar yani bir de o var, onun boyutu var. Nasıl teşhis koyacağız, test fazlası da zor.

Dr. Sadi Güleç: Yani hocamın söylemek istediği nokta şu; demek ki aspirin işe yaramıyor mu yoksa daha yüksek dozlar mı vermek gerekiyor. Kadınlarda nasıl olsun? Kadınlarda da 50 yaş değil, 60 yaş üzerinde eşlik eden risk varsa ancak başlayalım. Yani diyabetiklere kalp damar hastalığından korunma amaçlı aspirin kukuletası ciddi derecede azaldı ama eşlik eden kalp damar hastalığı varsa iki kere iki dört mutlaka başlayacağız bu ilaçlara. İsterseniz biraz da trombositlerden bahsedelim.

Kalp damar hastalığında trombositlerden ve antiplateletlerden biraz bahsetmek istiyorum. Burada sizi trombositle tanıştırmak için bu fotoğrafı koydum. Bu trommikroskobunda görüldüğü şekliyle, böyle granüler yapılı, yuvarlak bir yapıda olduğunu görüyoruz. Bu trombosit hemostazın olmazsa olmazı. Bunu bir hatırlamak lazım yani kanamayı durdurmak için yara iyileşmesi için hayati önem taşıyorlar ama bazen de hayatı tehdit edici role bürünüyorlar ve bunun en tipik örneği de aterotromboz dediğimiz hastalık.

Ne olur orada derseniz; bakın damar içinde ateron plakları var hoşlanmadığımız ve bu ateron plakları yırtılıyorlar, ifade olarak onu kullanmak mümkün. Yırtıldıkları zaman da üzerine öncelikle trombositler gelip yapışıyor, adezyon diyoruz. Daha sonra trombositler aktive hale geliyorlar ve diğer arkadaşlarını o bölgeye çağırıyorlar. Sonra agregasyon oluyor, sonra derken gördüğünüz gibi damarın içi tamamen tıkanıp oklüzyona, kalp krizi dediğimiz ciddi durumlara neden olabiliyor.

Şimdi burada aktivasyon aşaması özellikle önem kazanıyor aslına bakarsanız, trombositlerin fonksiyonuna baktığımızda. Nedir aktivasyon?

Bakın bu haliyle aslında trombosit son derece masum. Güler yüzlü, çok şeker, işe yarayan bir şey. Ama aktif olmuş trombosit delleniyor adeta.

Bakın şimdi onun nasıl bir şekil aldığını görüyoruz. Bakın şimdi solda gördüğünüz şeyle, sağda gördüğünüz şeyin hiç alakası yok gibi değil mi? Granüllerini boşaltmış, delirmiş gibi bu haliyle.

Zaten bu haliyle zararlı ve bakın trombosit aktif olduktan sonra sadece pıhtılaşma fonksiyonundan çıkıyor iş; tromboksan A2'ler, serotoninler, vazokonstrüksiyon, inflamatuvar bir takım şeyler salgılanıyor, işin içine o kadar farklı şeyler giriyor ki. İnflamatuvar hücreler giriyor, yani neticede trombositten salgılanan maddelere baktığımız zaman koroner arter hastalığı, koroner aterotromboz gelişmesi için her türlü maddenin salgılandığını görmek mümkün.

İşte onun için antiagreganlar keşfedilirken bu aktivasyon üzerine çok yüklenilmiş bakın. Eski ama eskimeyen bir molekül aspirin. Aspirin ne yapıyor?

Tromboksan A2'nin aktive ettiği trombosit aktivasyonunu bloke ediyor. Tabi aspirinle birlikte çok ciddi bir fayda sağlıyoruz.

Ama daha sonra biz anlıyoruz ki trombosit aktive eden sadece ve sadece aspirindir.

Doksan küsür tane trombosit aktivatörü var. Dolayısıyla sadece aspirinle her şeyi kökten çözememe sebebimiz bu.

Bunlardan çok önemlilerinden biri de ADP. ADP'nin bir özelliği şu:

Hem trombositi aktive ediyor hem de diğer aktivatörlerin aktivasyon etkisini amplifiye ediyor. O nedenle ADP'yi bloke edelim fikri buradan çıkıyor.

Güncel anlamda ADP blokajlarında kullandığımız ilaç da klopidogrel.

Bu ikisiyle birlikte yapılan çalışmalar da sonsuz faydalar sağlıyor hakikaten ama ben şu anda kardiyolojide platelet kullanımını kısaca özetlemem gerekirse; örneğin kimlere aspirin veriyoruz? Tüm koroner arter hastalarına ömür boyu veriyoruz. Koroner arter hastalığı gelişimi için yüksek riskli olan hastalara veriyoruz ve farklı bir konu ama atriyal fibrilasyonda da düşük emboli riski olan hastalara korumak için yine aspirin önerebiliyoruz.

Dr. Ahmet Çorakçı: Kontrendikasyon varsa aspirin, o zaman onu kullanmıyoruz.

Dr. Sadi Güleç: Aynen öyle. Klopidogrel ADP blokajı yapıyor, onu kime veriyoruz, derseniz. Stent hastalarına kullanıyoruz. Normal stent takmışsak 1-2 ay, ama ilaç kaplı stentlerde en az 12 ay kullanıyoruz bunu ve akut koroner sendromu yani kalp krizi geçirmiş kişilerde de yine en az 12 ay klopidogrel kullanımımız var.

Bazı durumlar var ki; hem aspirin hem de klopidogreli birlikte kullanmamız gerekiyor ki onları da kısaca şu şekilde özetlemek mümkün. Birincisi UAP ve infarktüs gibi olaylardan sonra hem aspirin hem de klopidogrel 12 ay beraber gidiyor, sonra klopidogrel çekiliyor aspirin ömür boyu gidiyor. Öbürü stent taktığımız hastalarda stent trombozu dediğimiz, içeri taktığımız trombojenik madde üzerinde pıhtı oluşmasın diye de aspirinle klopidogreli birlikte kullanmamız gerekiyor. Çıplak metal stent yani ilaç salınımı olmayan stentlerde 1-2 ay kullanmak yeterli ama ilaç kaplı stent taktığımızda en az 12 ay yine bu ikisini birlikte kullanıyoruz.

Bakın bunu kullansak iyi olur şeklinde bir öneri değil. Bu Sınıf 1 endikasyonu.

Dr. Ahmet Çorakçı: Ama bunlarda Sadi hocam, kesin sürelerde farklılık var değil mi? Ben kendim de stentli olduğum için biliyorum.

Dr. Sadi Güleç: Sürekli yeni bilgiler bize bir takım rakamlar oluşturuyor. Eski kuşak ilaç kaplı stentlerde iki yıl, üç yıl, sonsuz gibi ifadeler kullanılıyordu. Fakat yeni kuşak ilaç kaplı stentlerde 12 aya indirildi bu oran genel görüş 12 ayın yeterli olduğu. Neden 12 ay kullanıyoruz? Stent endotelize olması için 12 ay kadar bir vakit geçmesi gerektiğine inanılıyor. Endotelize olmadan kesersek o bölgede pıhtı oluşup, stent trombozu ve katastrofik seyredebilir düşüncesiyle. Şunu tekrar hatırlatmak isterim ki doğal antiplatelet kullanımı son derece yaygın. Bakın sadece klopidogrel az kullanılan bir ilaç gibi düşünebiliriz ama biraz önce sizinle de paylaştım. 2009 yılı verisi bu, 9.1 milyar dolar ile reçete edilen ilaçlar arasında dünyada ikinci sırada yer alıyormuş. Yani bu acayip bir şey.

Dr. Ahmet Çorakçı: Ama kalp damar hastalığı çok yaygın toplumda yani o nedenle.

Dr. Sadi Güleç: Evet. Dahiliyeci arkadaşlar klopidogrel onların konularına pek girmiyor gibi düşünüyor olabilirler ama o kadar çok diyabetik hastada da vs. kullanılıyor ki gerçekten beni bile şaşırttı o rakam onu söylemem lazım.

Dr. Serhat Ünal: Yani hocam dedin ki şimdi. Bunun korunması var, makrovasküler bozukluklar ve diyabette. Biz endokrinologlar gibi ya da dahiliyeciler gibi.

Dr. Sadi Güleç: Hiç dahiliyeci lafı kullanmadım. Onlar bizim canımız, kanımız, her şeyimiz. Ben sadece bir tane olduğu için yanımda endokrinologlar demiştim.

Dr. Serhat Ünal: Siz glisemik kontrolü bize anlatın Ahmet hocam.

Dr. Ahmet Çorakçı: Bakın şöyle bir örnek verelim: Biraz önce Tip 1 ile Tip 2'nin kıyaslanmasında çok güzel bir çalışma hatırlıyorum Finlandiya'dan. Hemoglobin A1C'de %1'lik artış, Tip 1 diyabette %53'lük komplikasyonda artış yani kardiyovasküler hastalıktan ölüm artışı yapıyor, risk artışı yapıyor. Ama Tip 2'de %7.5 Serhat Hocam. Bu ne demek? Biraz önce de konuştuk. Yani makrovasküler hastalığa iyi glisemik kontrolün katkısı %15-20'yi geçmez. Ama yine de sevgili arkadaşlarım mutlaka ne diyeceğiz? İyi glisemik kontrol şart diyeceğiz.

Evet, peki nasıl tedavi edelim bu hastalarımızı? Şöyle dedim yine sözümün başında, Tip 2 diyabet hastalarının %80-90'ı obez. Obez hastaların %80-90'ında insülin direnci var. O halde insülin direncini nasıl tedavi ederiz? Şimdi bir numara; yaşam stili değişikliği yani hasta fiziki aktivitesini artıracak ve kilo verecek. Hangi hasta olursa olsun tüm diyabetli hastalarda yaşam stili değişikliğini yapacağız. Peki bunlar yetiyor mu? Hayır yetmiyor. O halde ne kullanabiliriz?

Bunlarda en fazla kullandığımız thiazolidinedionlardır. Bunun içerisinde metformin de var mı? Metformin de var ama gerçek sensitizer değildir. Elimizde thiazolidinedionlar içerisinde sadece pioglitazon var. Bu pioglitazon grubu ilaçlar PPAR-γ dediğimiz nükleer reseptöre bağlanmak suretiyle etki ediyorlar. Peki, pioglitazon nasıl? Pioglitazon bir gama agonist değil. Gama agonistliğin yanında (bu çok çok önemli) bir miktar (in vitro gösterilmiş bu) alfa agonistlik de var. Ama 2010 yılında Türkiye piyasasından çekilen, rosiglitazon pür PPAR-γ agonistidir arkadaşlar, hatırlatmak isterim.

Bakın arada fark var mı? Şu formüle bir bakalım. Temel thiazolidinedionların yapısı aynı, fakat yardımcı ilave moleküller farklı. Bu pioglitazon da farklı, rosiglitazon da farklı. PPAR-γ reseptörüne bağlanarak nasıl etki ediliyor? Bakın 40'tan fazla genin ekspirasyonunu artırıyor ve azaltıyor. Bu daha ziyade glukoz metabolizmasıyla ilgili genler, yine lipid ve diğer etkileri de var. Burada şöyle bir özetlersem; birçoğunu izin verirseniz daha teferruatlı söyleyeceğim. Bakınız karaciğerde ne yapıyor hepatit glukoz yapımını azaltıyor onu söylemiştim. Neyi yaparak azaltıyor? Glukoneogenezi azaltmak suretiyle. Peki, periferik dokularımız var insülin direncinin olduğu. Kas dokusuna ne yapıyor sevgili arkadaşlar. Glukoz transportunu veya glukoz insülasyonunu artırmak suretiyle demek ki etkinlik gösteriyor.

Bunun dışında bakınız birçok etkileri var diğer dokulara, inflamasyonu etkiliyor, azaltıyor. Ateroskleroz etkisi var biraz sonra söyleyeceğim. Endotel disk fonksiyonunu düzeltiyor. Arter basıncı belki daha sonra konuşmayabilirim 3-5 mmHg'lık bir azalma yapıyor arter basıncında. Biraz önce Sadi hoca söyledi, tek başına glukoz kontrolü yetmiyor. Bakınız bu ilacın birçok etkileri var. Hatta mikroalbuminüriyi azaltıyor onu biraz sonra bahsedeceğim. İnflamatuvar sitokinler üzerine etkisi var, yine adiponektini artırıyor çok önemli bizim insülin direncinde. Bir diğer önemli özellik sevgili arkadaşlar, inkreatinler dışında hiç bir ilaçta olmayan (demek ki bir thiazolidinedionlarda var bir de inkreatinlerde var), ne yapıyor? Beta hücre neogenezisini artırıyor. Yine beta hücre apopitozisini azaltıyor, beta hücre fonksiyonunu artırıyor. Yani ne demek bu? Tip 2 diyabetlerde giderek artan kronik bir hastalık diyoruz. Beta hücre rezervi giderek azalır diyoruz. İşte onu koruyan bir ilaç ama insan çalışmasında bu gösterilmiş mi? Hayır. Bu daha ziyade ekspremental ve hayvan çalışmalarında gösterilmiş.

Evet, nasıl kullanıyoruz efektif dozu? Tüm arkadaşlarım bilirler, günde 30 mg'dır. Tek doz olarak kullanırız pioglitazonu, açlık tokluğun bir önemi yoktur. Bakın burada monoterapide de kullanabiliriz. Ama kılavuzlarda zaman olursa değineceğim ilk step metformindir, pioglitazon değildir ama biz zamanında monoterapide çok kullandık. Yine açlık plazma glukozunda belirgin azalma yapıyor. Daha ziyade demek ki açlık glukozu düşüren bir ilacımız. Peki, kombinasyonda kullanabilir miyiz? Tüm ilaçlarla sevgili arkadaşlar kullanılabilir.

Bakınız burada da bir karşılaştırma çalışması. Metformine cevap vermeyen hastalara bir grubuna pioglitazon, bir grubuna gliklazid ilave edilmiş. Ama pioglitazonun ilave edildiği grupta daha iyi glisemik kontrol sağlandığını görüyoruz. Biz günlük pratikte, deneyimlerimizde de yine çok kullandığımız kombinasyon bu. İyi sonuçlar aldığımızı belirtmek isterim.

Evet üçlü kombinasyon yapıyor muyuz? Bir ara hiç yapmayalım derdik sevgili arkadaşlar, belki benim konuşmamı bir çok dahiliyeci arkadaşım hatırlar. Üçlü kombinasyon gerekiyorsa artık insülin rezervi tükenmiştir, insülin başlayalım diyorduk ama yeni kılavuzda üçlüye de hak verelim deniliyor ama o uzun ömürlü olmuyor genelde. Bakınız metformin-sülfonilüre-pioglitazon da beraber kullanılabilir. İnsülin duyarlılığını artırdığını yine glukoz kontrolünü sağladığını burada da görüyoruz.

Evet, o halde özetle ne kadar düşürür hemoglobin A1C'yi? %1-1.5 yani metformin sülfonilüre grubuna, GLP-1 reseptör agonist grubuna eşdeğer sevgili arkadaşlar. Potent bir alfa hiperglisemik ilaçtır.

Bir diğer önemli özellik; bir ilaçta klinik etkinliğin sürdürülebilir olması çok çok önemlidir. Bakınız bu pioglitazonda nasıl?

Birçok çalışma var, özellikle bu çalışma çok önemli. Sevgili arkadaşlarım şu iki slayta bakın, şu sülfonilüreler kullanılıyor, bakınız sülfonilüreler ilk bir ay içerisinde çok fatal etki sağlar, bunu yine deneyimlerimizden biliyoruz. Fakat ondan sonra sülfonilüreyi kullanmaya çalışın, devam edin bir direnç, bir etkisizlik ortaya çıkıyor. Pioglitazonda öyle değil; glitazonlarda. Bakınız glitazonlarda başlangıçta, biraz etkinlik geç ortaya çıksa da ortaya etkinlik çıktıktan sonra sürdürülebilir oluyor oldukça önemli bir özellik.

Peki, başka etkileri yok mu? Bakınız lipid üzerine etkileri var çok çok önemli diğer etkiler içerisinde bahsedeceğiz. Şu grup pioglitazon için, şu grup ise rosiglitazon için ama ben rosiglitazondan bahsetmeyeceğim. Genellikle serbest yağ asitleri ortalama %15-20 oranında azaltır. Yine trigliseridlerin %15-20 oranında azalttığını biliyoruz. HDL kolesterolü %10-15 kadar yükseltir. Peki, total kolesterole, HDL kolesterole nasıl bir etkisi var? Genellikle pioglitazonu nötr kabul ederiz. Bazen de hafif artırıcı etkisi olabilir.

Bir diğer önemli sorun uzun dönemde komplikasyonlar üzerine etkileri var mı? Çok çok önemli, ilacın direkt etkisi var mı onu kastediyorum.

Bakınız böyle bir çalışma kanıtlar yetersiz. Ama sözümün başında da söyledim. Metforminle pioglitazon karşılaştırılmış, endotel disk fonksiyonun bir göstergesi olarak mikroalbüminüriyi azaltıyor, mikroalbüminüri olan hastalarda progresyonu yavaşlatıyor, bu kanıtlanmış. Bakınız iki çalışmada %19 ve %15 oranında mikroalbüminüriyi azaltığı gösterilmiştir.

Peki bir diğeri, Serhat hocam sormadan ben söyleyeyim Sadi hoca da burada, kardiyovasküler etkileri nasıl? Şimdi biz neye bakarız? Önemli olan öncelikle bir kan değerlerine etki edenlerini söyleyeyim; glisemik kontrolün dışında.

Sevgili arkadaşlar insülin direncini azaltarak, endotel fonksiyonu düzelterek, kan basıncında hafif de olsa bir azaltma yaparak, lipid metabolizmasını iyileştirici yönde etki yaparak, subklinik inflamasyon markırları örneğin; CRP, interlökin-6 gibi, bunları düşürmek suretiyle daha diğer sitokinleri de etkileyerek kardiyovasküler hastalık riskini azaltır.

Şurada da ilaveler var bakın arkadaşlar; antiinflamatuvar etki, subklinik inflamasyonla ilgili, tromboz oluşumu riskinde azalma var, yine köpük hücre formasyonunda azalma gibi birçok özellikleri de yine bu ilacın var.

Peki, en sevdiğimiz çalışmalardan bir tanesi de PROactive çalışması, Sadi hocayı da ilgilendirir. Neresi önemli? Bakınız makrovasküler komplikasyonu olan hastalarda kullanılmış, bu çok çok önemli. Bir sürü çalışma var pioglitazonla veya diğer ilaçlarla ama böyle bir çalışma söz konusu değil. Olgu sayısı da oldukça fazla sevgili arkadaşlar, 5000'in üzerinde olgu kullanılmış; demek ki sekonder önleme. Bu hasta grubunun %50'si infarktüs geçirmiş, %25'inde periferik damar hastalığı var, %25'inde de inme geçirmiş hastalar, ona göre düşünelim.

Bakınız birçok sonucu var ama iki tane çarpıcı sonucunu belirteceğim zaman darlığı nedeniyle. Miyokard infarktüsü geçirmiş hastalarda tekrar miyokard infarktüsü geçirme riskini %28 azaltmış, oldukça iyi bir rakam.

Hele şu sonuç çok daha önemli. İnme geçirmiş hastalarda tekrar inme geçirme riskini %47 azaltmış.

Dr. Serhat Ünal: Yarı yarıya azaltmış.

Dr. Ahmet Çorakçı: Evet, yarı yarıya azaltıyor.

Ne yapmış bu çalışmada, kalp yetmezliğini 1.5-2 kat kadar, gerek infarktüs geçiren gerekse de geçirmeyen hastalarda artırdığını görüyoruz.

Dr. Serhat Ünal: Başka yan etkileri var mı hocam?

Dr. Ahmet Çorakçı: Evet, tabi ama bir iki çalışma daha müsaade edersen hocam göstereyim, yine kardiyovasküler etkileriyle ilgili.

CHICAGO çalışması. Bu da çok önemli, ne ile karşılaştırılmış? Koroner aterosklerozun göstergesi olarak karotis arter intima-medya kalınlığı ölçülmüş; 18 aylık bir çalışma. Bakınız glimepirid, sülfonilüre biliyorsunuz, onunla karşılaştırılmış. Ama pioglitazonun bu intima medya kalınlığını en azından regresyon yaptığı ve ilerlemesini hafif derecede durdurduğu görülüyor.

Bir diğer çalışmadan daha bahsedelim. PERISCOPE Çalışması. Bu da çok önemli, yine 18 aylık bir çalışma. PERISCOPE'de ne yapılmış? Koroner aterosklerozun prognozu üzerine, progresyonun ilerlemesi üzerine etkisinin yine atero plağı ölçülmek suretiyle azalttığı, sülfonilüreye göre, görülüyor.

Evet, yan etkiyi sormuştu hocam. Biz diyabetli hastalarda ilaç kullanan, insülin kullanan hastalarda, hipogliseminin ortaya çıkmasını sevmeyiz. Çünkü hastayı korkutur. Hangi ilaç olursa olsun bir daha kullanma şansı olmaz.

Peki, pioglitazonun özelliği ne? Çok çarpıcı bakınız sevgili arkadaşlar. Şurada sülfonilüre grubuyla karşılaştırıldığı zaman üç kattan daha az hipoglisemi yapıyor. Metforminle sülfonilüre kombinasyonuna göre de beş kattan daha fazla. Hatta ben 1996'da Joslin Diabetes Center'da bir çalışmam olmuştu. Daha yeni çıkıyordu bu grubun ilaçları ilk ilacı bildiğiniz gibi troglitazondur. O zaman bunlar hipoglisemi yapmayan ilaç olarak söylenirdi.

Kısaca diğer yan etkilerden bahsedelim; bir diğeri ilaçta önemli olan kilo. Her ilaçta bunu sorgulamanız lazım sevgili arkadaşlar.

Maalesef pioglitazonda ortalama 3-4 kg kadar bir kilo aldırma var. Ama tüm ilaçlarda bu var. Bu konuda en iyisi hangisi? Metformin.

Diğer yan etkileri var mı? Evet, diğer yan etkileri de var.

Mesela sıvı retansiyonu yapıyor, diyoruz ki Sadi hocama biz, kalp yetmezliği hangi derecesi olursa olsun kullanmayız. Bir diğeri fraktür, çok önemli, bunu da bir slaytta özetleyeceğim. Bir de mesane kanserinin riskini en son söyleyeceğim.

Bakınız sevgili arkadaşlar, ADOPT çalışması. Yine uzun süreli, çok önemli bir çalışma. Özellikle üst ekstremite küçük kemiklerde osteoporoz riskini azaltıyor. Rosiglitazonla yapılan bir çalışmaydı bu ama pioglitazonla da gösterilmiştir. Nasıl yapıyor bunu, mekanizması tam olarak belli değil ama. Özellikle kök hücreden osteoblast diferensiasyonu yerine osteosit dönüşümünü artırıyor sevgili arkadaşlarım. Aynı zamanda küçük kemiklerde kalmadı son literatür, büyük kemiklerde de yine osteoporoz riskini artırdığı; kadınlarda da kalmadı, erkeklerde de riski artırdığı söyleniyor, onu belirtmek isterim.

Bir diğer güncel bir konu mesane kanseri riskini artırdığı söyleniyor. En son FDA ve EMA'nın yani Avrupa ve Amerika ilaç örgütlerinin 2011 yılı verilerine göre hafif artış yapıyor şurada görüyorsunuz, 12 aydan fazla kullanılırsa eğer pioglitazon ama diyoruz ki kar fayda şu anda bizim neye ihtiyacımız var? Mutlaka bir sensitayzına ihtiyacımız var. O halde sevgili arkadaşlar. Kimde kullanmayın? 1) Aktif mesane kanseri olanlarda kullanmayın. 2) Aile öyküsü olanda kullanmayın. 3) Gerek makroskobik, gerekse mikroskobik hematürisi olanda, neden araştırılmadan dikkatli kullanın diyorum. Evet hocam.

Dr. Serhat Ünal: Elinize sağlık, böyle olumlu etkileri ve yan etkileriyle beraber bir insülin direnç önleyici olarak pioglitazon üzerinde durdunuz. Peki, bu ilacın rehberlerdeki yerini de bir hatırlatır mısınız?

Dr. Ahmet Çorakçı: Evet hocam, şöyle söyleyeyim. Bir makale yayınlanmıştı, konuşmuştuk programa başlamadan evvel. Acaba Tip 2 diyabette daha halen pioglitazon kullanalım mı? diye bir soru vardı. Bu sorunun cevabı, evet. Yani yeri var. Peki, kılavuzlarda ne yeri var. Bakın, geçen yıl ben diyabet kongre başkanıydım. Orada çıktı, yayınlanmıştı ve biz de bunu tartışmıştık. Bu dünyanın kullandığı bir kılavuz, ilk stepte yine metformin sevgili hocam. Ondan sonra diğer ilaçlar ve muadilleri, hepsi kullanılabiliyor ama kişiselleştiriliyor, kesinlikle herkes de aynı şekilde tedavi söz konusu değil.

Şurada insülin tedavisi de var. Eğer bunlara cevap vermezse üçlü ilaç kombinasyonu söz konusu, üçlü ilaç da kullanabiliyoruz. Tabi hastalarda mutlaka etkinliğini göz önünde tutacağız. Hipoglisemi riskini, kilo almayı, bir de tabi üzerinde durmadığımız maliyete dikkat edeceğiz. Acaba ilaç fiyat yönünden uygun mu?

Dr. Serhat Ünal: Devletimiz sağ olsun.

Dr. Ahmet Çorakçı: Şimdi o kılavuzu biz arkadaşlarımızla beraber hazırlamıştık. Katılmadığım nokta şu: Örneğin A1C'si (arkadaşlarım karşılaşır) 9. Böyle bir hastaya monoterapi mi verelim? Yetmez sevgili arkadaşlarım. Onun üzerine biz ne yaptık, TEMD olarak. Bakınız A1C'ye göre bir hedef seçtik. Step 1 yaşam stili değişikliği + metformin; tamam. Neyin üzerine, A1C 8'in altındaysa. Eğer A1C 8 ile 10 arasındaysa mutlaka kombinasyon olmalı, yetmez tek başına ama hangi ilacı istiyorsanız kullanabilirsiniz. Eğer A1C 10'un üzerindeyse mutlaka insülin, ondan sonra intensif insülin tedavisi. Ben teşekkür ediyorum.

Dr. Serhat Ünal: Peki ben teşekkür ederim.

Dr. Sadi Güleç: Burada ben de birkaç öneride bulunabilir miyim Serhat abi?

Dr. Serhat Ünal: Buyurun Sadi bey, ne demek.

Dr. Sadi Güleç: İki şey, hocamın çok sık üzerinde durduğu; yaşam stili üzerine bir şey söylemek istiyorum; önerim var arkadaşlara. Mesela ben yılladır çok fit biriyimdir, hayatta kilo almam. Öyle derler.

Dr. Serhat Ünal: Senin en çok o yönünü kıskanırım zaten.

Dr. Sadi Güleç: İşin gerçek yüzünü bilmiyorsunuz. Benim eşim yemek yapmaz. Biz akşam bir kap ya buluruz ya bulamayız. Yani açım.

Dr. Serhat Ünal: O zaman dışarıdan kebap getirtmeyin.

Dr. Ahmet Çorakçı: Evet, uygun değil.

Dr. Sadi Güleç: Hayır, evlenecek arkadaşlara söylüyorum yaşam biçimi için.

Dr. Serhat Ünal: Eşiniz yemek yapmasın.

Dr. Sadi Güleç: Yemek yapmayı bilmeyen eşler her zaman için aslında daha iyi, yapmaması daha iyi.

Dr. Ahmet Çorakçı: Ama Sadi hocam bilimsel olarak tek öğün uygun değil deriz, senin genetiğin böyle.

Dr. Sadi Güleç: Hocam bakın ben şöyle yapıyorum. Sabah sıkı yiyorum, öğlen sıkı yiyorum ki akşama az yiyeyim diye. Eşim beni çok seviyor her halde ondan yoksa yemek yapmaz mı?

Dr. Serhat Ünal: Peki çocuklar ne yiyecekler, onların da beslenmeye ihtiyacı var.

Dr. Sadi Güleç: Çocuklar da işte ne bulursak yiyoruz. Kapların dibini yalıyoruz falan, öyle idare ediyoruz. Onun için fit olmama şansım yok benim.

Dr. Serhat Ünal: Peki, yaşam tarzı değişikliği demek ki farklar yaratabiliyor.

Dr. Sadi Güleç: Bir de pioglitazon ve kalple ilgili müsaade ederseniz bir şey söyleyeyim. Glitazonlar, kalp hastalarında kullanılmaması gereken ilaçlardır algısı oluşmuş durumda. Bunu bir özelleştirmek lazım yani bunu bir genel hava oluşturdu da onun için söylüyorum. Kalp yetmezliği için doğru glitazonların grup etkisi ve hakikaten söylediğiniz gibi sıvı retansiyonu yapıyor, dolayısıyla kalp yetmezliği bulunan veya ventrikülün performansı azalmış dengede götürüyorsun bu insanlara başlamak asla olmaz. Ama şimdi koroner arter hastalığı var. Yani hastaya stent takılmış, kalp krizi geçirmemiş, ventrikül performansında bir sorun yok.

Dr. Ahmet Çorakçı: Ejeksiyon fraksiyonu güzel.

Dr. Sadi Güleç: Evet. Bu insanda böyle ama bunda kalp var, kalp yetmezliği mi yaparım diye bir kaygı taşımak yersiz.

Dr. Ahmet Çorakçı: Hayır, kalp yetmezliği ayrı, kalp var ayrı.

Dr. Sadi Güleç: Doğrudur hocam bunu hatırlatmakta fayda var. Çünkü pioglitazonun hakikaten aterosklerozu biz damar içi ayosla bakıp gördüğümüz bir şey olması çok etkileyici. Yani var olan aterosklerozu bırakın kötüleştirmeyi, geriletmesi sitokinlerden sonra. Artı PROactive'de çok önemli. Yani biraz önce konuştuğumuz gibi kalp krizi geçiren vs. hastalanıp da sonuçta olumlu, bırakın olumludan vazgeçelim hadi, olumsuz bir şey yapmaması bile ciddi ve önemli bir özellik, bunu hatırlatmakta fayda var her halde.

Dr. Serhat Ünal: Şimdi ilaçları tedavide faydalanmak için kullanıyoruz ama yan etki meselesi var. Siz de antidiyabetik tedavinin yan etkileri üzerine yorum yaptınız ama sizin anlattığınız konuya geri gelirsek, aspirin dediniz klopidogrel dediniz, şimdi ben kendi hastalarımdan biliyorum. Aspirin içmek öyle her babayiğidin harcı değil, klopidogrel de öyle. Tedaviyi bırakan çok hastalar var. Biraz da sizin anlattığınız koruyucu tedavinin yan etkilerinden konuşalım ve bunlarla nasıl baş edebiliriz Sadi hocam.

Dr. Sadi Güleç: Serhat abi sanki benim slaytlarımı görmüş gibi konuşuyorsunuz hayret bir şey, yani siz benim hazırladığım konuyla ilgili soruları nereden buluyorsunuz. Serhat abi bu kadar olur yani. Bu ilaçların yan etkilerinden bahsediyoruz.

Dr. Serhat Ünal: Sen demedin mi bana toplantıdan önce Serhat abi bunu sor bana diye.

Dr. Sadi Güleç: Ama yok hayır erkeğin kalbine giden yol midesinden geçer diye anlatıyorum ben. Kalp, kalbe giderken mideye her halde o lafın en geçerli olduğu yer bu, antiagregan, antipretuvar…

Şimdi bir kere aspirin illaki bilinen bir şey. Neden? 1) Ülser gelişimini artırabiliyor. 2) Zaten antiagregan olduğu için mevcut lezyonun kanama riskini artırıyor. İşte çeşitli mekanizmalar var konuşmaya bile gerek yok. Herkes tarafından bilindiğine eminim.

Klopidogrel belki bir parça daha yeni olabilir.

Klopidogrel kendisi bir ülser gelişimine yol açmıyor deniliyor. Ama bazı hayvan çalışmalarında da mevcut küçük ülserlerin iyileşmesini geciktirip, daha yara hale getirebildiğine dair yani orada bir açık nokta var ona bile tam emin değiliz. Normalde aspirin alıyor, mide mukozasının koruyucu etkisini kaldırması gibi bir etkisi yok ama yine de ülser gelişimi üzerine bir tereddüt yaşanıyor.

Ama gastrointestinal sistem kanaması riskini artırıyor, neden artırıyor? Çünkü bir antiagregan mevcut lezyonların kanamasını artırıyor. Ama kıyaslandığı zaman aspirine oranla daha az olarak söylemek mümkün.

Tabi bir de ikisinin birlikte kullanımı olduğu durumlar da var. Onlarda da risk, hem aspirinin tek kullanımında hem de klopidogrelin tek kullanımına göre daha da artmış durumda.

İşte özetlemek gerekirse aslında klopidogrel hani kalbi koruyor ama gastrointestinal sistemi de zorluyor. Hakikaten zorluyor, bu bizde de bir beyin fırtınasına yol açtı yani bununla ilgili sorular.

Yani biz bir yandan kalbi korumak için bu agregan ilaçları daha çok kullanmaya başladık ama gastrointestinal sistemlerde de problem var. Ona ait de birtakım şeyler yapmak gerektiği üzerine.

Dr. Serhat Ünal: Gastrointestinal sistemi korumak lazım hocam.

Dr. Sadi Güleç: Bununla ilgili 2008 yılında ilk defa yani kalp deneylerinin kesiştiği bir uzlaşı raporu sunuldu.

Bu uzlaşı raporunu Amerikan Göğüs Hastalıkları Uzmanları, kardiyoglar ve “American College of Gastroenterology”; biz hayatımızda ilk defa gastroenterologlarla bir araya gelip, gelmemiz icap etti çünkü, antiplatelet kullananlarda ve nonsteroid antiinflamatuvar kullanan kalp hastalarında nasıl mideyi koruruz gibi bir şey konsensus, uzlaşı raporu sunma ihtiyacı doğdu ve bizim çok prestijli bir dergimizde de yayınlandı.

Burada genel olarak şöyle bir şeyden bahsediyordu; Bir adet antiagregan kullanan biri, bu ister aspirin olsun ister klopidogrel olsun, hala 60 yaşın üzerindeyse, daha önceden ülser öyküsü varsa, helikobakter infeksiyonu varsa, nonsteroid kullanıyorsa, birlikte ikisini kullanıyorsa veya bu tip durumlar varsa bunlarda koruyucu tedaviyi gündeme getirmek lazım şeklinde bir öneri vardı.

Şöyle bir algoritma oluşturmuşlardı: Hala antiplatelet kullanmanız gerekiyorsa mesela koroner arter hastasısınız aspirin kullanmanız gerekiyor, gastrointestinal riski değerlendir diyor; biraz önce saydığım risk faktörlerine göz at diyor. Eğer kanama hikayesi varsa veya aspirinle klopidogreli birlikte kullanıyorsa veya antikoagülan kullanıyorsa bu sefer de kesinlikle PPI başla bunlara diyor. Öbür taraftan diyor ki, ülser hikayesi varsa mutlaka helikobakterle baş et diyor. Çünkü onun varlığı bile kanamayı artıracak diyor. Eğer bu kanama vs. yok ama birden çok risk faktörü örneğin 60 yaşın üzerinde beraberinde nonsteroid kullanıyorsa dispepsi veya reflü varsa bunlarda da PPI başla diyor. Aslına bakarsanız, bir antiagregan kullanıp da bir de risk faktörünüz varsa PPI kullanmaya başlıyorsunuz.

Bunun bir rasyoneli var mı gerçekten? veya neden H2 antireseptör agonisti demiyor da PPI diyor bu korumada. Birçok çalışma var ama bir tane güzel örnek var onun için sunuyorum. Pantoprazol, famotidin bunlar aspirin üzerine eklendiği zaman koruyucu etkileri nasıl olmuş diye. Bakın famotidin altındayken yüzde görülen kanama ihtimallerine baktığımız zaman, ülser ihtimallerine baktığımız zaman pantoprazolle kıyaslanamayacak kadar yüksek. Bakın hepsinde sıfır çekmiş pantoprazol. Yani gerçekten aspirin kullanan birine ilave olarak bir PPI başlarsanız ülser rekürrensini de kanamayı da ciddi oranda azaltıyorsunuz. Bunun altında da bu yatıyor zaten.

Ama ikili kullananlarda PPI kullandığımızda bu kadar başarı var mı diye? Bununla ilgili de çok geniş büyük bir çalışma var bakın 3000 küsür hasta. Bunların hepsi koroner arter hastası ve hepsi klopidogrel + aspirini birlikte kullanırlarken üzerine bir PPI eklemek işe yarar mı deneyim olarak gibi, çok yaygın bir dergide 2010'da çıkan bir çalışma.

Bakın PPI eklediğiniz zaman sağ tarafta ne görüyoruz. Üst GİS kanaması aşikar olanlarda 0.6 iken 0.1'e düşürüyor. Ama okült olanlar, ülserler hepsini işin içine aldığınızda da 2.9'dan 1.1'e düşürüyor. Yani çok ciddi bir azalma sağlıyor, dolayısıyla bu kılavuzun bu tip bir öneride bulunması sürpriz değil ama biz kardiyologların elinin hiç gitmediği bir şey. Gitmemişte, yani dahiliyeci arkadaşların bu konuda çok önemsenecek bir rolleri var. Yani bu iki ilacı birlikte kullanan birinin otomatikman sanki PPI başlama endikasyonu var gibi oluyor.

Dr. Ahmet Çorakçı: Sadi hocam, Serhat hocam, yeni bir bilgi söyleyeyim PPI'larla ilgili. Diyabetli hasta konumuz. Yapılan çalışmalarda gastrik sekresyonunu artırarak iyi glisemik kontrol sağlıyor. Özellikle arkadaşlarıma bildirmek isterim; postprandiyal glisemiyi azaltıyor. Olumlu bir etki var. Yani oral antidiyabetik olur mu soru işareti. PPI için söyleyeyim.

Dr. Sadi Güleç: Hani şöyle sloganlaştırmayı çok severim. Hani eğer antiagregan özellikle ikili antiagregan kullanıyorsanız ve üzerine PPI eklerseniz: miden de rahat, kalbin de gibi bir ifade.

Fakat, 2010'dan itibaren rüzgar yön değiştirmeye başladı.

Dr. Serhat Ünal: Problem oluşmaya başladı.

Dr. Sadi Güleç: Evet. Enteresan bir şey kullanılmaya başlandı. Bu sefer denildi ki PPI kullanarak biz mide korumayla ilgili gastrointestinal korumayla ilgili ciddi bir adım attık. Fakat PPI kullanımı klopidogrelin etkinliğini azaltıyor olabilir mi diye bir olay ortaya çıktı.

Dr. Serhat Ünal: Şüphe çıktı ortaya.

Dr. Sadi Güleç: Bunun esprisi neydi derseniz? Hem klopidogrel hem de PPI'lar sitokrom P450 sisteminde P2C19 üzerinden etkileşiyorlar.

Dolayısıyla bu durum klopidogrelin antiplatelet etkinliğini azaltabilir gibi hipotetik bir şey ortaya atıldı.

Bu hipotetik şey şunu demek istiyoruz aslında; klopidogrel vücuda, biz yuttuğumuz zaman inaktif olarak geliyor.

Aktif hale gelmesi için bu CYP2C19 ile karşılaşması lazım.

Daha sonra aktif hale geliyor.

Bunu yapınca da platelet inhibisyonu gerçekleşiyor. Yani yapması gereken işi yapıyor.

Ama diyelim ki omeprozol de aldık.

Omeprazolün aktif hale geçmesinde bu CYP2C19'un bir rolü yok.

Fakat metabolize olurken olay oluşuyor ve metabolize hale geliyor. Ve işte olay şu ki, söylenen şu ki:

Ortamdaki CYP2C19 omeprazol nedeniyle inhibe oluyor, metabolize olurken. Dolayısıyla klopidogrelin aktif hale geçmesi için ortamda yeterince CYP2C19 bulunamıyor. Öyle olunca da etkinliği azalıyor.

Dr. Serhat Ünal: Etkinliği azalıyor.

Dr. Sadi Güleç: Peki bu hipotez mi gerçek mi? Bakın bu sefer hemen laboratuvar çalışmaları yapılıyor.

Yine saygın dergilerde yayınlanmış.

Bu plasebo ve bir haftalık omeprazol 20 mg tedavisinin platelet aktivasyonu üzerine etkilerini karşılaştırıyor ve bakın burada sarı gibi, kırmızı gibi gördüğünüz şeyler başlangıç durumundaki platelet aktivasyonu vs. gösterirken, bakın omeprazol aldığınızda plateletlerin hala işini görme oranıyla plasebo aldığınıza baktığınızda ciddi bir fark var. Yani omeprazol kullanmak plateletleri daha dirençli hale getirmiş ve klopidogrel etkisinden biraz daha kurtarmış ve bu p değerinin sıfırları da oldukça anlamlı görünüyor. Ve sadece tek bir çalışmayla sınırlı da değil bu. Bir haftalık 20 mg tedavide…

Dr. Ahmet Çorakçı: Bir de kısa süreli diyorsunuz? Bir haftalık.

Dr. Sadi Güleç: Bunları belki bir yıl kullanacağız, belki ömür boyu kullanacağız.

Klinik anlamı var mı? Bu da önemli bir soru. Bununla ilgili şunu söyleyebilirim.

Gözlemsel çalışmalarda omeprazol kullananlarda kardiyovasküler olay artıyor. Ama beraberinde klopidogrel varsa. Nasıl yorumlanıyor? Klopidogrelin koruyucu etkisini azaltığı için omeprazol değil de plasebo alanlarla kıyaslandığında olay artmış gibi görünüyor.

Fakat bir tane randomize çalışma var. Gerçi hasta sayısı istenilen düzeye ulaşamadan erken sonlanmış. Onda da diyor ki hayır PPI kullanımıyla olay gelişmesi arasında bir fark yok. Evet diyor. Trombositlerin etkinliğini artırıyor. İnhibisyonu ortadan kaldırıyor ama kliniğe yansımıyor diyor.

Yani neticede kesin karar verecek düzeyde kanıt mevcut değil. Ne ile ilgili? Bununla ilgili çok sayıda klinik çalışma yok hocam problem o. Yani kanıt yok. Ne ile ilgili kanıt yok? Kliniğe yansımasıyla ilgili. Yoksa klopidogrelin antiagregan etkinliğini azalttığına dair hiçbir şüphemiz yok. Ama klinik kanıt yok. Kanıt olmayınca o zaman kanaatlerimiz kıymetli hale geliyor. Yani şu an için kanaatlerimiz kıymetli.

O zaman laboratuvar verileri önemli hale geliyor. Ama sadece bu veriyle bile FDA çıkıyor ve burada diyor ki;

Omeprazol diyor aynen biraz önce anlattığım gibi klopidogrelin aktif hale geçmesini azaltıyor.

Altında da diyor ki, 2010 yılında, ama bu tüm PPI'lara genellenemez. Sadece omeprazolle sınırlıdır diyor.

Fakat gelen veriler bu sefer, 2012 yılında ne yapıyor derseniz? Bunun içinde esomeprazolü de kapsıyor.

Omeprazol ve esomeprazolde kalıyor. Ben de ona baktım zaten. PPI'lar arası karşılaştırma var mı?

Mesela; omeprazolle pantoprazol arasında çok güzel bir çalışma var. 2011 yılında yapılmış. Ne yapmışlar biliyor musunuz? Crossover denilen çalışma türü çok güzel bilgilendiriyor bu anlamda. Bir gruba omeprazol başlıyor, bir grubuna pantoprazol başlıyor. Klopidogrel alan hastalar bunlar, platelet fonksiyonlarına bakıyor. Ondan sonra belli bir süre bekliyor. Ondan sonra değiştiriyor. Omeprazol alanda pantoprazole, pantoprazol alanda omeprazole geçiyor. Böylelikle etkiyi gözlemleme şansı var.

Ve neticede ne oldu derseniz? Özet olarak şunu gösterebilirim: Bakın omeprazol ve sizin plateletlerinizin direnci artarken, tekrar pantoprazole döndüğünüz zaman hiç PPI kullanmamış düzeyine geliyorsunuz. Bu çok çarpıcı.

Artı 2013'te sıcağı sıcağına yine bir çalışma bu. Benzer şekilde famotidin omeprazol ve pantoprazole bakıyor. Hani famotidin bir H2 reseptör antagonistidir CYP2C19'a bulaşmaz. Ama ne oluyor ne yapıyor diye klopidogrel alanlarda kullandığınızda yine dikkat edin omeprazol kullanıyorsanız plateletlerin, trombositlerin aktivasyonları artıyor.

Famotidin de ve pantoprazol arasında ciddi bir anlamlı fark yokken, omeprazolle pantoprazol arasında ciddi bir fark var.

Tabi bu bize neyi düşündürtüyor. Tüm PPI'ların bu anlamda aynı olmadığını düşündürtüyor. Ve bununla ilgili bu düşüncemiz tabi ki anlamlı inhibitör etkisi yoktur diyor.

Yine 2012'de bu sefer tüm aklımıza gelen altı tane Amerika'da PPI var hepsini çalışıyorlar. Özellikle sitokrom P450 2C19'a çalışıyorlar ve hani aynen alıyorum.

Burada altını çizeceğim.

Diyor ki lansoprazol en kuvvetli inhibitörüdür diyor. İki değişik teknikle yapmışlar. Pantoprazol ve rabeprazol en zayıf inhibitörüdür diyor. Öbür metotla baktığımızda da omeprazol ve esomeprazol yüksektir diyor.

Ama yine ısrarla söyleyeyim pantoprazolle omeprazol minimal inhibisyon yapar diyor. Tabi bunlar bizim için klinik anlamlı kıymetli oluyor. Bu kurumsal görüş halini alıyor mu? Evet, alıyor.

FDA diyor ki; klopidogrel alanlarda pantoprazol düşünülebilir diyor. Şimdi burada bağımsız düşünmek lazım. Neden öyle düşünmek lazım hocam. Bizim için bu bir soru işareti. Bizim klinik pratikte çok fazla klopidogrel aspirin kullanan hastamız var. Ve yani burada bir kere şunu hatırlamak lazım; pantoprazolün iyi olduğuna dair büyük ölçekli klinik çalışmalar yok. Yani kanıtımız yok. Kanaatimiz şu anda geçerli, bir kanıt çıkar belki derki hepsi aynı. Mevcut durumlar için konuşmak gerekirse, bu laf şu an mevcut anlamda kıymetli. Bu anlamda söyleyeceklerimi müsaade ederseniz özetlemek istiyorum:

Birincisi çok sayıda hasta bir kere klopidogrel + aspirin kullanıyor.

Bu hastalardaki gastrointestinal sistem kanama riski senelik bakıldığı zaman %8-%9; enterasan rakamlar söyleniyor.

Ve bunlara PPI eklendiği zaman %0-%1 düzeyine indirebiliyoruz. Hele hele bir de 60 yaşın üstündeyse, başka risk faktörü varsa ciddi bir şey. Yani burada kardiyogların PPI başlama konusundaki el alışkanlıkları hiç yok. Dolayısıyla bunu yakalayan dahiliyeci arkadaşlara bir görev düştüğünü düşünüyorum. Yani mideyi unutmamak lazım. Ama diğer yandan PPI eklenerek kanama riskinde ciddi azalma sağlandığını gördük. Bu bilgimiz için PPI eklensin diyoruz.

Ama bir yandan da biraz önce söylediğim şeyi unutmamak lazım. CYP2C19 üzerinden klopidogrel etkinliği azaltma potansiyelleri var.

O zaman azalan inhibitör etki nedeniyle kardiyovasküler olay gelişiminin artmasından endişe duyuluyor. Bakın artıyor demiyorum. Endişe duyuluyor. FDA de bu endişeyi paylaşıyor zaten. Bizler de bu endişeyi paylaşıyoruz.

Ama bu endişe var diye biz mide kanaması riskiyle baş başa bırakalım yerine gerçekten bunu hak eden kişilerde omeprazol/esomoprazol kullanılması konusunda ciddi çekince sunuyor; FDA ile literatür.

Ve diyor ki bu konuda zayıf bir inhibitör olması nedeniyle pantoprazol daha uygundur. Tekrar altını ısrarla çiziyorum. Bu sınıf I, Sınıf II yani bunu yap dedirtecek şeyler değil. Bu hekimlere fikir vermesi açısından onun için de kullandığım ifadelere dikkat edecek olursanız hep yumuşak ifadeler kullanıyorum. Ama şu andaki bilgiler biz de bu kanaatini oluşturuyor. Kanıtı değil ama kanaati oluşturuyor hocam.

Dr. Ahmet Çorakçı: Kesinlikle, Sadi hocam thiazolidinedionlar için de öyle söylendi biliyorsun, grup etkisi midir, şey etkisi midir? Ondan sonra daha değişik fikirler çıktı. Rosiglitazon piyasadan kalktı, pioglitazon halen kullanılıyor.

Dr. Serhat Ünal: Evet şu anda tam 60 dakika konuşmamızın sonuna geldik. Şeyi anladım; çift olanı verelim, koruyucu tek, ikisini beraber kullandığı zaman. Aspirinle zaten söylüyorduk, peki klopidogrel tek başına kullanılıyorsa koruyucu etki var mı? Niye soruyorum bunu biliyor musun? Sana başka bir toplatıda bu soru soruldu biliyorum. Şimdi yaygın biçimde klopidogrel yazmak için aspirin kullanamaz, aspirinin yan etkileri nedeniyle buna geçiş var ya raporlar imzalanıp duruyor ya yani hakikaten klopidogrel aspirine göre kanama riski açısından daha emniyetli bir ilaç mıdır? Klopidogrel tek başına verilince PPI kullanmaya gerek yok mudur?

Dr. Sadi Güleç: Şimdi buna iki tane cevap vereceğim. Bir tanesi bu raporu kardiyoglar çıkartıyor genel olarak. Ama tekrar söylüyorum, dahiliyeci arkadaşlarım da bu tür raporla karşılaşıyorlar. Şöyle bir ifade kullanmıştım, klopidogrel aspirine göre daha az mide kanaması yapar. Ama bu hiçbir lezyonu olmayan insanlar için geçerli. Eğer ülser, daha önce kanama vs. varsa ikisi arasında fark yok. Çok enteresan bir şey yani eski kılavuzlarda, eski yıllardaki kılavuzlarda hakikaten antiplateletlerin değişimi önerisi var. Yani diyor ki aspirine mide toleransı yoksa klopidogrele geç diyor. Fakat iki tane çok önemli çalışma yapılmış. Biri; çalışmada iki gruba ayırmış hastaları, aspirin alıp da midesinde ülser tespit edilen veya kanama hikayesi olan insanları ülseri tamamen iyileştikten sonra bir gruba aspirine tekrar devam edip üzerine PPI eklemiş, bir gruba da daha önce önerildiği gibi aspirini bırakıp klopidogreli eklemiş ama PPI falan vermemiş. Takiplerine inanamazsınız hocam.

Klopidogrel grubunda 12 ay içerisinde %8.6 kanama var. Aspirin + PPI grubunda %0.6. Yani bu çok yanlış bir uygulama. Bir insanda mide problemi varsa aspirinle mide de ülser var, daha önce mesela 6 ay önce aspirin alırken kanama geçirmiş, ha o zaman ben klopidogrele geçeyim. Hayır, efendim burada yapmamız gereken şey.

Dr. Serhat Ünal: Aspirinse aspirinle devam et ve koru.

Dr. Sadi Güleç: Klopidogrele illaki geçeceksen de aspirine o kadar inancın varsa da klopidogreli yalnız bırakmayıp yanına PPI vermen lazım. Yoksa o mideyle ilgili koruma yapmış olmuyorsun.

Dr. Ahmet Çorakçı: Hasta diyabetli ise ne dedik hocam? Aynı zamanda glukoz metabolizmasına olumlu etkisi vardır değil mi?

Dr. Serhat Ünal: Böyle giderse çok uzayacak tartışma. Birkaç tane soru alalım. Bir saatte bitireceğiz dedik, bir saati de geçtik.

SORU - Esra Şengül Tergip: Altı (3 + 3) öğün yemek yemelerini önerelim mi? Diyabet başlangıç safhasında karaciğer kisti ve böbrek yetmezliği olan hastalara hangi ilaç önerilmelidir? Metformin kullanamadığında başka antibiyotik ilaç kullanılır mı?

Dr. Ahmet Çorakçı: Evet hocam güzel soru sevgili arkadaşım teşekkür ederim. Tip 1 diyabetli hastalarda, Tip 2'de insülin kullanan hastalarda 3 ana, 3 ara öğün bunu yapmamız gerekiyor. Ama Tip 2 diyabet o halde kullanıyorsa bağlı kalması çok gerekmiyor. Biliyorsunuz hipoglisemi çok az yapan veya yapmayan ilaçlarımız var. Ona göre durumu değerlendirmeniz gerekiyor.

Gelelim böbrek yetmezliğinde hangi ilacı kullanalım. Bunu pioglitazon için de söylemedim. Genellikle pioglitazon için, konumuz o olduğu için söyleyelim, GFR'si 15'in altında olan son dönem böbrek yetmezliğinde bile kullanın diyorlar. Ama Ahmet Çorakçı'nın görüşü; 30'un altındaysa hiçbir ilacı kullanmayın. Ben insüline geçerim sevgili arkadaşlar. O halde tüm ilaçlar için şöyle; GFR'si 60'ın üzerinde olan hastalarda rahat kullanın, 30-60 arasında olan hastalarda metformini yarı yarıya indirebilirsiniz, 30'un altında olan hastalarda insülin kullanmak gerekir derim. Teşekkür ederim.

Dr. Serhat Ünal: Teşekkür ederiz hocam. Başka bir soru alalım. Pamir Çerçi; Pamir bizde asistan, bugün uzman oldu.

Dr. Sadi Güleç: Hayırlı olsun.

Dr. Ahmet Çorakçı: Hayırlı olsun.

Dr. Serhat Ünal: Tebrik ederiz, hayırlı olsun ama ne diyormuş bakalım.

SORU - Pamir Çerçi: Bu güzel sunum için teşekkür ederim sayın hocalarım. Sadi hocamın sağlıklı yaşam önerilerine bir katkıda bulunarak bekar arkadaşlara sesleniyorum. Diyetisyen eşler de tercih edilebilir, midem de rahat kalbim de.

Dr. Serhat Ünal: Pamir'in eşi diyetisyen onun için söylüyor her halde.

Dr. Sadi Güleç: Tebrik ediyorum. Tam puan aldın hanımdan.

Dr. Ahmet Çorakçı: Benim eşim de diyetisyen.

Dr. Serhat Ünal: Ama hocam sizde biraz kilo var.

Dr. Ahmet Çorakçı: Var işte onu diyorum ben de.

Dr. Serhat Ünal: Peki devam ediyoruz sorulara.

SORU - Cengiz Arslan: Bir kez GİS kanaması geçiren koroner arter hastalarında antiagregan koruması nasıl olacak? Saygılarımla.

Dr. Sadi Güleç: Çoğu zaman bu GİS kanaması geçiren insanlarda çok ciddi bir kaygı duyularak aspirin kullanılmıyor, klopidogrele geçen de var, hiçbir şey vermeyen de var. Çok ısrarla altını çiziyorum. Bir kez GİS kanaması geçirmiş olmak üzerine PPI eklendiği zaman antiagreganların çok ciddi derecede sıfıra yaklaşacak kadar azaltılabiliyor böyle bir şansımız varken ve koroner arter hastalığında da ömür boyu aspirin kullanmak ne kadar faydalı olduğunu bilirken o hastalarda antiagreganı kesmek doğru yaklaşım değil. Olması gereken yaklaşım, kanıtın bize söylediği şey şu: aspirine devam edin, beraberinde PPI kullanın. Eğer aspirinin o mide erozyonuna neden olup, kanama yaptığına eminseniz ve aspirin kullanmayı istemiyorum diyorsanız klopidogrele geçin ama yanında mutlaka yine PPI verin. PPI kullanmadığınız zaman o mide kanaması riskinde ciddi bir azalma sağlayamıyorsunuz.

Dr. Serhat Ünal: Peki, Esra Şengül çok teşekkür ediyorum demiş. Devam ediyoruz, biz de teşekkür ederiz katıldığınız için. Arkadaşlar, sorular yağıyor.

SORU - Tahsin Minkar: Cerrahi öncesi aspirin ve klopidogreli keselim mi?

Dr. Sadi Güleç: Cerrahi öncesi eğer bir kalp damar hastalığı olan bir kişi varsa mümkün olduğu kadar en azından aspirini muhafaza etmeye çalışıyoruz. Bakın genel cerrahların, kardiyologların, anestezistlerin, hemotologların bir araya geldiği konsensus raporlarında da altı bunun çiziliyor. Bir stent hastasında aspirin ve klopidogreli kestiğiniz zaman kolestektomiye alıyoruz ve daha sonra infarktüsle karşılaşabiliyoruz. Bu hastalar için elzem şeyler. Dolayısıyla birçok hasta aspirinle ameliyata girebilir; majör cerrahiler hariç. Onun için klopidogreli bir süre kesmeyip tolere edebiliriz ama ikisini birden kesmemek için bakın cerrahlar, doymuş cerrahlar, ikisini de kesiyorlar ama aç bir sürü cerrah var ve bilimde bize diyor ki bunun ikisini de kesmek cerrahın konforunu artırmak için yapılacak bir iş değildir. Çünkü hastalar kalp sorunu yaşıyorlar. Aç cerrah, aç ve iyi cerrah bulursanız aspirin de alır.

Dr. Ahmet Çorakçı: Endikasyon dışı aspirin kullananlarda kesmekte fayda var.

Dr. Serhat Ünal: O başka bir şey.

Dr. Sadi Güleç: Endikasyon olmayanlarda ameliyat olmasalar da keselim. Ne kadar önce keselim? Genellikle beş gün kadar öncesinden klopidogreli kesmek gerekiyor. Aspirine daha yakın. Ama aspirin, ikisini birden kesmek için çok ciddi majör bir cerrahi ve işte beyin cerrahisi vs. gibi şeylerin olması lazım ki kanama kontrolü yapamayalım vs.

Dr. Serhat Ünal: Sadi hocam hemen şu soruyu cevaplandırıver.

SORU - Emre Yekedüz: Reversibl ADP inhibisyonu yapan ticagrelour'un üstünlüğü var mı?

Dr. Sadi Güleç: Şu anda ticagrelour henüz kullanımımızda değil ama burada önemli olan bu CYP2C19 metabolizmasında kullanmayan ajanlar antiagregan olarak bu etkileşim anlamında öne geçerler iyi bir ajan kendisi. Ama henüz şu anda kullanamadığımız için daha doğrusu kullanamamak değil ama geri ödeme olmadığı için yaygın kullanılmıyor. Doğrudur ticagrelour bu konuda bir avantaj sağlar.

Dr. Serhat Ünal: Peki, birkaç soru daha alalım arkadaşlar.

SORU - Hasan Yasin Savuranoğlu: Sayın hocam, aktif gastrointestinal sistem kanamalı hastada ne yapmalıyız?

Dr. Sadi Güleç: Şöyle ben bir gastroenterolog değilim, bu konuda yanıltıcı bilgi vermek istemem ama. Örneğin akut infarktüs geçirmiş, akut koroner sendrom geçirmiş, bu ilaçları kullanıyor bir yandan, inanın mide kanaması geçiren yani kanama geçirdiği lezyon bulup koterize edip antiagregana devam edecek derecede agresif çalışmalar var.

Şunu unutmamak lazım bir hastanın antiagregan ihtiyacını belirleyen klinik durum ne? Stabil koroner arter hastası midesi kanıyor, kesin. Ama akut koroner sendrom geçirmiş, o anda ciddi bir trombojenik yük var. O sırada kanasa bile gastroenterolog arkadaşlarla iş birliği içinde endoskopisini yapıp, o bölge belki kesildikten sonra kısa sürede içinde tekrar başlamak düşünülebilir öyle çalışmalarda var. Burada iş birliği önemli ve hastanın neden antiagregan aldığı önemli. Stabil seyirli bir hastalık için alıyorsa, tabi ki kanama durumunda ikisini de kesmek lazım.

Dr. Serhat Ünal: Değerli hocalarım daha sorular geliyor. Hadi bir son soru daha alalım vaktimiz doldu.

SORU - İsmail Çakmak: Sunum için teşekkürler. PPI'lar maksimum ne kadar süre verilebilir?

Dr. Sadi Güleç: Benim cevap vereceğim konu değil ama şunu söyleyeyim. Antiagreganlar ömür boyu veriliyor. Hani eğer koruyacaksak onu da korumak lazım. Başka bir tür tedavi çıkarsa endikasyon sürdüğü sürece verilebilir.

Dr. Ahmet Çorakçı: Bir yeni bilgi daha verelim PPI'larla ilgili. Osteoporozu artırıyor sevgili arkadaşlarım.

Dr. Sadi Güleç: Şu anda ben PPI'cı gibi görünüyorum. Yani şimdi gastroenterolog arkadaşlar kızacaklar.

Dr. Ahmet Çorakçı: Onlar bilir.

Dr. Sadi Güleç: Ben kalp doktoruyum.

Dr. Ahmet Çorakçı: Bizim konumuzun dışında.

Dr. Serhat Ünal: Pekiyi hocalarım çok teşekkürler. Değerli arkadaşlar sorularınız geliyor ama devam edin siz göndermeye ama biz ayrılmak zorundayız. O sorularınız mutlaka cevaplandırılacak.

Değerli Ahmet hocam, sevgili Sadi hocam, dinleyen arkadaşlarım adına sizlere çok teşekkür ediyorum.

Dr. Sadi Güleç: Biz de teşekkür ederiz.

Dr. Ahmet Çorakçı: Biz de teşekkür ederiz.

Dr. Serhat Ünal: Katıldığınız için siz değerli meslektaşlarıma çok teşekkür ederek bugünkü sohbet toplantımızı kapatıyorum. Bir sonraki sohbet toplantımız 28 Eylül 2013 Cumartesi günü saat 13:00'de tekrar görüşmek üzere.

Hepinize iyi akşamlar, hoşçakalın.

İletişim Bilgileri:

Prof. Dr. Serhat ÜNAL - e-posta: sunal@hacettepe.edu.tr

Prof. Dr. Ahmet ÇORAKÇI - e-posta: acorakci@gmail.com

Prof. Dr. Sadi GÜLEÇ - e-posta: gulec99@yahoo.com

Yazdır