İÇ HASTALIKLARI Dergisi 2013; 20: 13-26
DERLEME

İnfeksiyon Hastalıklarında Kortikosteroid Kullanımı

Yrd. Doç. Dr. Ayşe Seza İNAL1, Uzm. Dr. Asım ÜLÇAY2

1 Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Adana

2 Kasımpaşa Asker Hastanesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Servisi, İstanbul

Kortikosteroidler 60 yıldan daha uzun zamandan beri hayatı tehdit eden ve şiddetli immün yanıtla karakterize hastalıkların tedavisinde kullanılmaktadır. Tarihte ilk kez 1944 yılında kullanılmış olan kortizonu elde eden Tadeusz Reichstein, Edward Calvin Kendall ve Philip Showalter Hench, adrenal korteks hormonları üzerindeki yoğun çalışmaları sonucunda 1950 yılında fizyoloji ve tıp alanında Nobel ödülünü kazanmışlardı (1,2). Adrenal bezin strese verdiği yanıtta vücut için "kaç ya da savaş" hazırlığının yapılmasında katekolaminlerle birlikte kortikosteroid de önemli etki oluşturmaktadır. Kardiyovasküler kapasitenin ve beyin ve iskelet kaslarına giden kan akımının hızla artırılmasına olan etki, büyük oranda katekolaminlerce meydana getirilmekle birlikte, kortikosteroid bu etkiyi şiddetlendirir. Kortikosteroidin organizmada depolanmış enerjiyi kaslara ulaşacak şekle dönüştürmesindeki amaç çok açıktır ancak, strese adaptasyon sırasında immün sistem aktivitesindeki azalmanın nedeni pek anlaşılamamıştır (3).

Kortikosteroidler oldukça güçlü immünsüpresif ve birçok organda antiinflamatuvar etki gösterir. İmmün sistemin birçok hücresine etki ederek hem hücre aracılıklı immün yanıtı hem de antikor üretimini bozar. T hücreleri geçici olarak dolaşımdan çekilir, hareketleri de steroidler tarafından belirgin derecede azaltılır. Sadece proinflamatuvar sitokin üretimini inhibe etmez, aynı zamanda fagositer hücrelerin ve T hücrelerinin fonksiyonlarını da engeller (4,5). Hücre düzeyinde lenfosit proliferasyonunu inhibe eder, eozinofil ve bazofillerde apopitoza yol açar, T hücrelerinin dağılımını değiştirir (3). Ayrıca, T hücrelerinde de apopitozu indükleyebilir ve hücresel immün sistemde rol oynayan Th1 fenotipinden hümoral immünitede görev alan Th2 fenotipine doğru kaymaya neden olur. Monositlerin hareketleri bozulur, sitokinlerin hedef hücrelerdeki etkileri de engellenir. Kortikosteroid tedavisi polimorfonükleer inflamatuvar yanıtı geçici olarak bozar ve periferik kanda lenfosit, monosit, eozinofil ve bazofil sayısını azaltır.

Geleneksel olarak, kortikosteroidin vücudun infeksiyonla mücadele yeteneğini zayıflattığı konusu tıp eğitimi boyunca mutlaka vurgulanır. Öte yandan, eğer seçilen antibiyotik de uygun değilse sonuç, hasta için felaket olabilir. Ancak son yıllarda çok çeşitli infeksiyonların tedavisi sırasında, erken dönemde steroid kullanımının yararıyla ilgili çok sayıda araştırma ve sistematik derleme yayınlanmış ve kullanım alanları daha net olarak belirlenmiştir. Günlük tıp uygulamalarında pek çok kortikosteroid molekülü kullanılmaktadır. Bunların antiinflamatuvar eş değerlilikleri Tablo 1'de sunulmaktadır (6).


Tablo 1

BAKTERİYEL İNFEKSİYONLAR

Septik Şok

Kortikosteroidin septik şokta kullanılması yıllar boyunca tartışma konusu olmuştur. Çok merkezli iki büyük randomize çalışmada yarar sağlanamadığı bildirildikten sonra yayınlanan iki meta-analiz, sepsis sendromu olan hastalarda kısa süreli yüksek doz kortikosteroid kullanımının artık kullanılmaması gerektiğini önermekte idi (6,7). Bununla birlikte, bir süre sonra, daha kötü durumdaki sepsisli hastaların incelendiği araştırmalarda, kortikosteroidin düşük stres dozlarında (günlük olarak 200-300 mg hidrokortizon eşdeğeri) uzun süreli (beş gün veya daha uzun) kullanıldığında, hastaların hem sağkalım oranında artış hem de katekolamin ihtiyacında azalma sağladığı ortaya kondu (8). Sepsiste göreceli bir adrenal yetmezlik tablosunun sık görüldüğü ve kötü prognoz göstergesi olduğunun anlaşılması üzerine, her ne kadar fizyolojik düzeyden oldukça yüksek olsa da "adrenal replasman" dozu kavramı ortaya çıktı. Üç günde sitokin seviyelerinin birden (rebound) arttığının gösterilmesi nedeniyle de steroid dozunun birdenbire kesilmemesi, bunun yerine azaltılarak kesilmesi önerilmektedir (9). Annane ve arkadaşlarının bu konudaki 20 araştırmayı incelediği sistematik derlemede, çok farklı hasta gruplarının yer aldığı örnek havuzunda, hastaların tamamı için kortikosteroid kullanımının yararı gösterilememiştir. Ancak, beş gün veya daha uzun süre, düşük doz steroid kullanılan hastaların yer aldığı alt grupta 28 günlük mortalite, hastanede mortalite oranı ve hem yedi gün hem de 28 gün içinde şokun geri dönüşü anlamlı olarak düşük bulunmuştur (10). Bir başka meta-analizde, hidrokortizon tedavisinin şokun düzeltilmesiyle ilişkili ve düşük doz steroid tedavisinin ölüm riski yüksek olan septik şoktaki hastalarda yararlı bulunduğu vurgulanmaktadır (11).

ACTH stimülasyon testi, şoktaki hastalarda bariz primer veya sekonder adrenal yetmezliği olup olmadığının tespiti için yararlı olabilir. Ancak, testin septik şokta olup fizyolojik steroid dozlarına yanıt alınabilecek "kritik hastalığa bağlı kortikosteroid yetmezlik" bulunan hastaların saptanmasında yeterli olup olmadığı henüz kanıtlanamamıştır. Bir büyük çalışmada da (CORTICUS) steroid tedavisi, verilmeyenlere göre hastalarda iyileşmeyi hızlandırmış, ancak mortalite üzerine etkisiz bulunmuş, ayrıca steroid verilmesi kortikotropin testine yanıt veren ve vermeyen hasta grupları arasında fark oluşturmamıştır (11). Bu nedenle, bazı uzmanlar adrenal fonksiyon testlerine bakmadan, klinik karara dayanarak düşük doz steroid tedavisi verilmesini önermektedir (12,13). Bu görüşe göre, sıvı ve vazopresör tedavisine yanıt alınamayan hastalarda hidrokortizon tedavisi başlanmalıdır. Hidrokortizon her altı saatte bir 50 mg intravenöz veya 100 mg yükleme dozunu takiben, 10 mg/saat olarak sürekli infüzyon şeklinde verilmeli, tedavi yedi gün verildikten sonra 5-6 günde yavaş yavaş azaltılarak kesilmelidir. Ek olarak mineralokortikoid, örneğin fludrokortizon (oral 50 µg) verilmesinin yararı halen açık değildir (8).

Sepsise bağlı mortaliteyi azaltmak amacıyla geliştirilen uluslararası kılavuzda da, ağır erişkin hastalarda sepsis ve septik şokun tedavisine ilişkin öneriler şu şekildedir (13):

a. Septik şoktaki erişkin hastalarda hipotansiyonu düzeltmek için yeterli sıvı ve vazopresör desteğine rağmen, kan basıncı yanıtı yetersizse intravenöz hidrokortizon verilmesi düşünülmelidir.

b. Hidrokortizon verilmesi gereken hasta grubunun belirlenmesi için ACTH stimülasyon testi yapılması önerilmemektedir.

c. Deksametazon yerine hidrokortizon tercih edilmektedir.

d. Anlamlı derecede mineralokortikoid aktivitesi olmayan hidrokortizona alternatif olarak fludrokortizon (günde bir kez oral 50 µg) da kullanılabilir. Eğer hidrokortizon kullanılmakta ise, fludrokortizon opsiyoneldir.

e. Vazopresör ihtiyacı ortadan kalkar kalkmaz steroid tedavi dozu azaltılmalıdır.

f. Hidrokortizon dozu ≤ 300 mg/gün olmalıdır.

g. Hastanın endokrin veya kortikosteroid anamnezi gerekli kılmadıkça, şok gelişmemiş hastalarda sepsis tedavisi için kortikosteroid kullanılmamalıdır.

Aynı kılavuzda sepsis tablosundaki çocuk hastalar için hidrokortizon tedavisinin katekolamin direnci olan veya adrenal yetmezlik şüphesi veya kesin tanısı olan çocuklarla sınırlı tutulması önerilmektedir.

Akut Bakteriyel Menenjit

Bakteriyel menenjitin mortalite ve morbiditesinin yüksek oluşunun en önemli nedeni subaraknoid boşluktaki inflamatuvar yanıt olduğundan, araştırıcılar bu yanıtın azaltılmasının iyileşmeye etkisini hem hayvanlarda hem de insanlarda yoğun olarak araştırmışlardır (14). Deneysel hayvan çalışmalarında, pnömokok menenjiti olan hayvanlarda bakteriyolitik tedavi sonrasında, pnömokok hücre duvarı bileşenlerinin beyin omurilik sıvısı (BOS) içinde açığa çıkmasının subaraknoid boşlukta inflamasyonu artırdığı, ancak araşidonik asit metabolizmasının siklooksijenaz enzim yolağının inhibe eden metilprednizolonun bu yanıtı hafiflettiği gösterilmiştir. Antibakteriyel tedavi yanında en fazla araştırılan antiinflamatuvar deksametazon olmuş ve 1980'li yılların sonlarında sadece çocuklarda Haemophilus influenzae menenjitinde önerilmekte iken, son yıllarda bakteriyel menenjit şüphesi ya da varlığı kanıtlanmış olan belirli hasta gruplarında, antibiyotikle birlikte deksametazon tedavisi öneriler arasına girmiştir (15).

Yakın tarihli bir sistematik derlemede, 1966-2010 yılları arasında yapılmış randomize-kontrollü 24 çalışmada 4041 hasta ile ilgili veriler gözden geçirilmiştir (16). Bütün hasta grupları ele alındığında, kortikosteroid veya plasebo alan gruplar arasında ölüm oranları farklı bulunmamıştır. Ancak kortikosteroid  alan erişkinlerde mortalite, tüm hastalarda şiddetli işitme kaybı, herhangi bir düzeyde işitme kaybı ve nörolojik sekel anlamlı olarak daha düşük oranlardadır. Etken mikroorganizmalar alt grup olarak incelendiğinde, kortikosteroidin H. influenzae menenjitinde ağır işitme kaybını, Streptococcus pneumoniae menenjitinde de mortaliteyi azalttığı görülmüştür. Bu derlemede, gelir düzeyi yüksek ülkelerde kortikosteroid tedavisi alanlarda, ağır işitme kaybı, herhangi bir seviyede işitme kaybı veya kısa dönemde nörolojik sekel daha düşük bulunduğu halde, gelir düzeyi düşük ülkelerde kortikosteroid tedavisi verilenlerde bu açıdan yararı gösterilememiştir. Bakteriyel menenjitli hastaların hastaneye başvurusunun daha geç, malnütrisyonlu, antibiyotiklerin ve yoğun bakımın yetersiz olduğu ülkelerde yapılan çalışmalarda kortikosteroid tedavisi farklılık yaratmamaktadır. Kortikosteroid tedavisi verilenlerde tekrarlayan ateş oranı yüksek bulunmuş, ancak bunun dışında istenmeyen etki görülmemiştir.

Çocuk ve erişkin 2000'den fazla bakteriyel menenjitli hastanın değerlendirildiği 15 randomize çalışmanın değerlendirildiği bir başka derlemede kortikosteroid verilen olgularda olumlu sonuçlar alındığı bildirilmektedir (17). Bu çalışmaların çoğunda 2-4 gün süreyle, deksametazon tedavisi antibiyotik verilmeden 5-20 dakika önce, verilirken veya verildikten sonraki 12 saat içinde uygulanmıştır. Kortikosteroid tedavisi ateş süresini kısaltmış, meningeal inflamasyonun ve işitme kaybı dışındaki nörolojik sekellerin düzelmesini artırmamıştır. BOS'ta yapılan ölçümlerde, kortikosteroid verilen hastalarda sadece glukoz seviyesinin daha hızlı düzeldiği belirlenmiştir. Kortikosteroid verilen hastalarda bakterilerin ortadan kaldırılmasında gecikme veya sürekli infüzyon şeklinde verilen seftriakson ve vankomisinin BOS'a penetrasyonunda azalma görülmemiştir. Amerikan akut bakteriyel menenjit rehberine göre orta şiddetli glasgow koma skoruna (≤ 11) sahip olan hastalarda steroidlerin belirgin etkisi olduğundan bahsedilmektedir. Yine, pnömokok menenjitlerinde rutin olarak steroid kullanımını önermektedir (14).

Toplumda Gelişen Pnömoni

Toplumda gelişen pnömoni (TGP)'nin şiddetli seyrettiği 46 hastanın değerlendirildiği çok merkezli, küçük bir çalışmada, hidrokortizon (100 mg bolus sonrasında yedi gün boyunca saatte 10 mg infüzyon) alan hastalarda, gaz değişimi, organ yetmezlik bulgularında düzelme ve hastanede yatışta azalma açısından istatistiksel olarak anlamlı olumlu etki elde edilmiştir (18). Annane ve arkadaşları tarafından yapılan ve sepsisli hastaların sağkalımında kortikosteroid tedavisiyle artış sağlanan araştırmada hastaların büyük bölümünü pnömonili hastalar oluşturmakta idi (8). Ancak, bir başka çalışma, yoğun bakımda izlenerek tedavi edilen ağır pnömonili hastalarda yüksek dozda bir kez verilen hidrokortizon tedavisinin yararsız olduğunu göstermiştir (19). Toplamda 437 hastanın dahil edildiği altı çalışmayı irdeleyen sistematik bir derlemeye göre kortikosteroid tedavisinin mortaliteyi düşürmediği, ancak kortikosteroid verilen hastalarda yakınmaların ve klinik tablonun daha hızlı düzeldiği, relapsın azaldığı gösterilmiştir. Bununla birlikte, yazarlar elde edilen sonuçların pnömonide kortikosteroid tedavisini önerebilmek için yeterince güçlü olmadığını belirtilmektedirler (20).

Septik Artrit

Randomize kontrollü bir çalışmada, septik artritli çocuklarda antibiyotiklerle beraber dört gün süreyle, 0.2 mg/kg dozda verilen deksametazon tek başına antibiyotik tedavisiyle kıyaslanmıştır. Yaşları 3-13 arasında değişen 123 çocuktan, kortikosteroid alanlarda ateş, eklem ağrısı ve hareket kısıtlanması için ortalama süre 2.3 güne inerken, almayanlarda 7.8 günde kalmıştır. Tedavinin eklem fonksiyonlarında düzelmeye etkisini değerlendirmek için "tedavi edilmesi gereken hasta sayısı (number needed to treat; NNT)" olarak hesaplanmış olup, eklem disfonksiyonu tedavi sonunda (kortikosteroid alanlarda 2/50, almayanlarda 16/50; NNT 4), altıncı ay (kortikosteroid alanlarda 1/50, almayanlarda 19/50; NNT 3) ve 12. aydaki kontrollerde (kortikosteroid alanlarda 1/50, almayanlarda 13/50; NNT 5) kortikosteroid verilen çocuklarda daha düşük bulunmuştur. Bu çalışmada Staphylococcus aureus infeksiyonuyla eklem disfonksiyonu daha sık görülmüştür (21).

Farenjit ve Peritonsiller Apse

Toplam yedi çalışmada kortikosteroid verilen 852 akut farenjitli hastanın boğaz ağrısında daha hızlı düzelme olduğu saptanmıştır. Ancak 24-48 saat sonrasında gruplar arasında fark bulunmamıştır. Kortikosteroid  verilmesi okula ya da işe devamsızlığı ve romatizmal ateş insidansını azaltmamıştır. Peritonsiller apse gelişmiş 62 hastanın alındığı bir çalışmada, aspirasyon ve antibiyotikle birlikte kortikosteroid  verilen hastalarda iyileşme, yutma güçlüğünde ve trismusta düzelme daha hızlı bulunmuş, hastaların daha erken taburcu edildiği bildirilmiştir (17).

Kronik Orta Kulak Efüzyonu

Antimikrobiyal tedavi verilmesine rağmen 6-8 hafta boyunca orta kulak efüzyonu sebat etmiş olan 189 çocuk hastanın değerlendirildiği iki çalışmada hastalara antibiyotikle birlikte 7-14 gün süreyle verilen steroidin efüzyonda (otoskopi, timpanoskopi ve odyometriyle değerlendirme yapılarak) daha hızlı iyileşme sağladığı bulunmuştur (17). Yeni bir sistematik derlemede ise 945 hastanın alındığı 12 çalışma incelenmiştir. Bu çalışmalarda bir aydan kısa süre tedavi edilen hastalarda, antibiyotikle birlikte verilen steroid tedavisinin plaseboya göre efüzyonda anlamlı derecede iyileşme sağladığı, fakat bir aydan uzun süreli tedaviyle ve intranazal steroid verilmesiyle önemli bir yarar sağlanamadığı belirlenmiştir (22).

Erizipel

Bacakta yerleşen erizipel nedeniyle hastaneye yatırılan 112 hastanın takip edildiği bir çalışmada, sekiz günlük kortikosteroid tedavisiyle ateş ve eritemde daha hızlı düzelme (kortikosteroid grubunda beş gün, plasebo grubunda altı gün; %90 iyileşme süresi ise 10 güne karşılık 15 gün) ve yatış süresinde kısalma gözlenmiştir. Bir yıl boyunca takip edilen hastalarda relaps açısından fark bulunmamıştır (17).

Tifo

Çift-kör, randomize kontrollü bir çalışmada, ağır tablo ile seyreden (bilinç değişikliği, şok veya her ikisi birden olan) hastalarda kortikosteroid tedavisinin etkileri incelenmiştir. Bu çalışmada, hastaların sadece %16'sında tifo tanısı kesinleşmiş, iki gün süreyle yüksek doz kortikosteroid verilen hasta grubunda, iyileşmenin, klinik yanıtın hızlandığı ve mortalitenin azaldığı bildirilmiştir (17). Benzer sonuçlar başka bir çalışmada da, deksametazon tedavisinin 38 hastada (3 mg/kg başlanıp, 1 mg/kg idame şeklinde toplam 8 doz) doğrulanmış, olgu fatalite hızı deksametazon ile 2/20 iken, plasebo ile 10/18 (NNT 3) bulunmuştur (23). Daha sonra, kan kültürüyle doğrulanmış 374 ağır tifo olgusuyla yapılan bir olgu kontrol çalışmasında, altı saat arayla verilen toplam 12 doz 400 mg hidrokortizon tedavisinin mortaliteyi azaltmadığı bildirilmiştir (24). Az sayıda olgu içeren randomize kontrollü bir başka çalışmada, perforasyon gelişen tifo olgularında cerrahi ile birlikte kullanılan steroid tedavisinin benzer şekilde mortaliteyi azalttığı bildirilmiştir (25).

Nörobruselloz

Türkiye'de endemik bir zoonoz olan brusellozun seyrek rastlanan bir komplikasyonu olarak nörobruselloz, morbidite ve mortaliteyi artıran bir tablo olarak öne çıkmaktadır (26). Meningeal infeksiyondan dolayı damarlarda infeksiyöz vaskülite bağlı tromboz ve spazm gelişimi infarkta yol açabilir (27). Kortikosteroid  tüberküloz ve akut bakteriyel menenjitte bakteriyel toksine bağlı inflamasyonu ve uzun dönemde komplikasyonları önlemek yönünden yararlı bulunmuştur (14). Benzer şekilde ağır tablo sergileyen nörobruselloz olgu serilerinde yararlı olduğu bildirilmiştir (27). Bu nedenle nörobruselloz olgularında antibakteriyel tedavi yanında kortikosteroid  kullanımı genellikle tavsiye edilmektedir (28,29). Randomize kontrollü çalışma bulunmadığından brusellozdaki etkinliği halen kanıtlanmamış, kortikosteroid türü ve süresi belirlenmemiştir.

Tetanoz

Tetanozlu hastaların tedavisinde kortikosteroidin rolü henüz kanıtlanmamıştır. İki çalışmada yararı bildirilmesine rağmen bu çalışmalardaki olgu sayısının azlığı ya da çalışmanın tasarlanmasındaki yetersizlik nedeniyle, genel bir görüş oluşturmak için yeterli değildir. Bu çalışmalardan birisi, Türkiye'de yapılmış ve 63 hasta dahil edilmiştir (30). Ağır tetanoz bulguları (ağır rijidite, opistotonus, kasılma nöbetleri ve solunum sıkıntısı) olan hastalarda 10 gün boyunca ağızdan verilen 40 mg/gün prednizolon ile mortalitenin azaldığı bildirilmiştir. Steroid alan grupta %31, plasebo grubunda %55; p= 0.059). Az sayıda hastayı kapsayan diğer bir çalışmada betametazon tedavisiyle mortalitenin azaldığı bildirilmiştir (31). Sonuç olarak, olgu sayısı büyük, randomize kontrollü çalışma sonuçlarıyla yararı gösterilinceye kadar tetanoz tedavisinde kortikosteroid uygulanması önerilmemelidir.

Boğmaca

Boğmacalı hastalara ilişkin verilerin derlendiği bir meta-analizde, sadece bir çalışmada deksametazon tedavisinin etkisinin araştırıldığı bildirilmiştir. Dört gün boyunca 0.3 mg/kg dozunda ağızdan verilen deksametazon hastanede yatış süresini ve öksürüğü azaltmamıştır (32).

Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı Akut Alevlenmesi

Yakın zamanda yapılan bir sistematik derlemede, analiz edilmeye uygun 10 çalışmada kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) akut alevlenmelerinin tedavisi için sistemik kortikosteroid tedavisinin farklı rejimleri incelenmiş, toplam 1051 hastayı kapsayan sonuçlar elde edilmiştir (33). Kortikosteroid verilen hastalarda ilk 30 gün içindeki tedavi başarısızlığı, verilmeyenlerden anlamlı oranda düşük, hastanede yatış süresi kısa bulunmuştur. FEV1 açısından erken dönemde belirgin yarar elde edilmiştir: İlk 72 saatte ortalama fark 140 mL  [(%95 güven aralığı (GA), 90-190 mL], tedavi sonundaki ortalama fark 80 mL (%95 GA, 10-160 mL) bulunmuştur. Bu belirlenmiş iki zaman zarfında da, kortikosteroid alanlarda nefes darlığında ve kan gazlarında düzelme anlamlı ölçüde daha iyidir. Mortalite üzerine önemli bir etki saptanmamıştır. Fakat kortikosteroid tedavisi sırasında yan etki gelişme olasılığı, almayan hasta grubuna göre daha artmıştır. Tedavi edilmiş her beş hastaya karşılık, bir hastada herhangi bir yan etki gözlenmiştir (%95 GA, 4-9), hiperglisemi riski belirgin artmıştır (OR 4.95; %95 GA, 2.47-9.91).

Bu derleme, KOAH akut alevlenmesinde oral veya parenteral kortikosteroidin tedavi başarısızlığını ve ilave tedavilere olan ihtiyacı azalttığını, hastanede yatış süresini kısalttığını göstermektedir. Akciğer fonksiyonları ve dispne kortikosteroid tedavisiyle daha çabuk düzelmekte, tedavi süresince de düzelme devam etmekte, bununla birlikte, ilaç yan etkileri riski ciddi oranda artmaktadır. Optimal doz ve tedavi süresinin kesinleştirilebilmesi için halen çalışmalara ihtiyaç vardır. Diğer yandan bir başka sistematik derlemede, iki haftalık kortikosteroid tedavisinin sekiz haftalık tedavi kadar etkili bulunması, buna karşılık infeksiyon gelişme olasılığının daha düşük olması nedeniyle kortikosteroid tavsiye edilmektedir (34).

Tüberküloz Menenjit

Tüberküloz menenjit yüksek mortaliteye sahiptir. 1950'li yıllardan beri antibiyotiklere ek olarak kortikosteroid kullanılmış ve buna rağmen mortalite halen %20-30 civarında kalmıştır, günümüzde bile yaşayan hastalarda ciddi nörolojik sekel bırakmaktadır.

Hafiften ağır hastalık tablosuna kadar değişik kliniğe sahip 595 hastayı kapsayan altı çalışma kortikosteroid tedavisiyle mortalitenin azaldığını göstermiştir (35). Yaşa göre inceleme yapıldığında sadece 15 yaş altındaki hastalarda risk azaltıldığı gözlenmiş, bununla birlikte erişkinlerdeki toplam sayı da düşük bulunmuştur. Analiz edilebilen hafif hastalarda mortalite oldukça düşüktür. Bu araştırmalarda insan immünyetmezlik virüsü (HIV) durumu belirtilmemiştir. Yan etkilerin ve nörolojik sekellerin kaydı konusunda çalışmalarda ciddi değişkenlik söz konusudur. Bu çalışmaların hiçbiri optimal tedavi için kesin öneri ortaya koyamamıştır.

On dört yaş üzerindeki kesin veya olası tüberküloz menenjit tanısı olan 545 hastanın dahil edildiği bir çalışmada, başlangıçta deksametazon intravenöz olarak hafif olmayan olgularda 0.4 mg/kg, hafif olgularda 0.3 mg/kg şeklinde verilmiş, dört hafta boyunca doz kademeli olarak azaltılmış ve arkasından dört hafta süreyle oral tedavi verilerek değerlendirilmiştir (36). Dokuzuncu aydaki mortalite, kortikosteroid alan hasta grubunda plasebo grubundan %9.2 daha düşüktür (NNT 11). Ölüm ve ağır sakatlık beraberce değerlendirildiğinde, anlamlı bir risk azalması saptanmamıştır, ancak bu çalışmanın gücünden veya sakatlığın belirlenmesinde kullanılan yöntemden kaynaklanabilir. HIV infeksiyonu daha yüksek mortaliteyle ilişkili bulunmuştur, ancak bu grupta kortikosteroid tedavisinin herhangi bir etkisi görülmemiştir. Kortikosteroid alan grupta, özellikle de ilaca bağlı hepatit gibi nedenlerden dolayı antitüberküloz ilaç tedavisinde değişiklik yapılan hastalarda yan etkiler daha düşük oranda gözlenmiştir. Tedavinin kesintiye uğraması mortaliteyle bağlantılı bulunduğundan, kortikosteroid tedavinin mortaliteyi azaltıcı etkisi tedavi değişikliğini azaltmasından da kaynaklanmış olabilir (37).

Toplam 990 hastanın alındığı altı çalışmanın meta-analizinde, istatistiksel olarak anlamlı olmak üzere kortikosteroid tedavisinin mortaliteyi azalttığı bildirilmektedir (17). Kortikosteroid tedavisinin ayrıca hızlı iyileşme, daha az komplikasyonlu tüberkülom, antitüberküloz tedaviyle daha az hepatit yan etkisi gibi avantajlarının saptandığı, ancak hastanede yatış süresi, hidrosefalinin düzeltilmesi, hemiparezi, paraparezi ve koma tablosunun iyileşmesine etkisinin görülmediği belirtilmiştir.

Tüberküloz Perikardit

Bir sistematik derlemede 469 hastayı kapsayan dört çalışma gözden geçirilmiş olup, kortikosteroid tedavisiyle mortalite ve hastalığın uzamasında azalma gözlendiği bildirilmektedir (38). Mortalitede istatistiksel olarak anlamlı azalma, sadece tüberküloza bağlı efüzyonu olan hastalarda belirlenmiştir, ancak "intention to treat" analiz yapıldığında bu istatistiksel anlamlı sonuç elde edilememiştir. Alt grup analizlerinde HIV pozitif hastalarda sonuçlar anlamlı bulunmamıştır.

Güney Afrikalı 383 hastanın değerlendirildiği randomize bir çalışmada, hastalık tipi konstrüktif, drenaj yapılan efüzyonlu ve konservatif tedavi verilen efüzyonlu perikardit şeklinde adlandırılarak tabakalandırılmıştır (39). Prednizolonun bu hasta gruplarında, mortalite, fonksiyonel durum ve yeniden perikardiyosentez ihtiyacı üzerine olan etkisi incelenmiştir. Prednizolon grubunda, sağkalım genel olarak artmış, fakat esasen, prednizolon perikardiyektomi ihtiyacını ve buna bağlı mortaliteyi azalttığından dolayı ölüm ve yan etkilerin beraber değerlendirildiği bileşik sonlanım noktasını istatistiksel olarak anlamlı oranda düşürmüştür (NNT 5). Yaş ve cinsiyete göre düzeltildiğinde, tüberküloz perikardite bağlı ölüm istatistiksel olarak anlamlı derecede azalmıştır. On yıl sonunda fonksiyonel durum açısından anlamlı bir etki bulunmamıştır.

Tüberküloz Plörezi

Tüberküloz plörezide steroid kullanımını inceleyen altı araştırmanın sistematik olarak incelendiği bir derlemenin sonuçlarına göre, steroid verilen hastalarda kontrol grubuna göre dört haftada rezidü kalan plevral sıvıda ve plevral kalınlaşmada azalma görülmüştür (40). Toplam altı çalışmada, 633 hastanın dahil edildiği bu derlemede kortikosteroid kullanımının herhangi bir nedenden dolayı ölüme (194 hasta, bir çalışma), solunum fonksiyonlarına (191 hasta, iki çalışma), sekizinci haftadaki rezidü plevral sıvıya (399 hasta, dört çalışma) veya plevral yapışıklıklara (123 hasta, iki çalışma) etkili olmadığı sonucuna varılmıştır. Ayrıca, kortikosteroid verilen hastalarda yan etki nedeniyle tedavi kesilme oranı yüksektir, ancak bunlar genellikle hafif yan etkilerdir. Kortikosteroid alan HIV pozitif hastalarda Kaposi sarkomu riskinin artabileceği belirtilmektedir. Bu bulgular ışığında, yazarlar tüberküloz plörezi nedeniyle verilen tedavi sırasında steroid kullanımıyla ilgili kanıta dayalı önerilerde bulunabilmek için yeterli veri olmadığı kanısına varmışlardır.

Pulmoner Tüberküloz

Pulmoner tüberküloz tedavisi sırasında steroid kullanımını inceleyen 11 çalışmanın değerlendirildiği bir derlemede, klinik ve klinik olmayan birçok parametrenin kortikosteroid kullanımıyla olumlu düzelme gösterdiği belirlenmiştir (41). Hastalığın iyileşme süresi, kilo alma, hastanede yatış ve inflamatuvar göstergeler istatistiksel olarak önemli derecede düzelmiştir. Radyografik bulgular hem infiltrasyon hem de kavitasyon açısından daha hızlı iyileşmiştir. Balgam yayma veya kültür pozitifliğinde farklılık saptanmamıştır. Değerlendirmeye alınan çalışmalar heterojen özellikte olduğundan, araştırıcıların çalışmaların tümünü beraberce analiz etmesi mümkün olmamıştır. Bu çalışmaların çoğu 1970 yılı öncesine ait olup, rifampisinin kullanıma girişinden öncesine dayandığından, bu sonuçların dikkatle yorumlanması gerekmektedir.

Kortikosteroid tedavisinin 119 ve 29 çocuk hastanın randomize edildiği iki çalışmada da sistemik bronkoskopik ve radyolojik sonuçları olumlu etkilediği bildirilmiştir (42,43). Diğer yandan, HIV infeksiyonu beraberinde tüberkülozu olan hastalarda yapılan bir araştırmada, prednizolon tedavisi ile gelişebilecek istenmeyen etkilere dair risklerin (geçici HIV RNA artışı, altta yatan hipertansiyonda kötüleşme, sıvı retansiyonu ve hiperglisemi) büyüklüğüne nazaran, arzu edilen CD4+ hücre sayısında ve immün aktivasyondaki avantajının tercih edilemeyecek kadar zayıf olduğu belirtilmektedir (44).

Tüberkülozu olan ve genel durumu bozuk düşkün hastalarda 20-30 mg/gün prednizolonun yakınmaların düzelmesine, ateşin normale dönmesine, ciddi anemi ve hipoalbumineminin iyileşmesine katkıda bulunduğu, difüz inflamasyon ve ağır hipoksemiyle seyreden tüberküloz olgularında 60-80 mg/gün prednizolonla arteryel oksijen basıncının düzeldiği bildirilmektedir (5).

Lepra

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) yeni nöral hasar için kortikosteroid tedavisi önermektedir (45). Ancak bu yaklaşım, uzman önerilerine ve kontrollü olmayan, yakın zamanda gerçekleştirilmiş çalışmalara ilişkin derlemelere dayanmaktadır (46). Bu derlemelerde, ayaktan tedavi edilen olgu serilerinde, 12-20 hafta süreyle 40 mg/gün prednizolon verilerek, sinir fonksiyonlarında hastaların %88 kadarında düzelme görüldüğü bildirilmektedir. Bir başka çalışmada, ilaçlara bağlı istenmeyen reaksiyonları önlemek amacıyla profilaktik olarak 20 mg dozunda verilen prednizolonun, dördüncü aydaki sinir hasarını anlamlı derecede azalttığı, ancak 12. ayda (%23 oranda görece az olmasına rağmen) önemli bir farklılık oluşturmadığı gösterilmiştir (47). Daha yüksek doz prednizolon tedavisinin plasebo ile kıyaslandığı bir araştırmada sinir hasarı bulunan 95 hasta takip edilmiş, günde 40 mg başlanarak 16 hafta boyunca giderek azaltılacak şekilde verilen prednizolon tedavisiyle plasebo grubu arasında iyileşme açısından fark görülmemiştir  (48).

VİRAL İNFEKSİYONLAR

Herpes Zoster

Erişkin 780 hastayı kapsayan randomize beş çalışmada akut ağrılı herpes zoster infeksiyonu esnasında kortikosteroid kullanımı incelenmiştir (17). Bu çalışmaların üçü hastaların %88'ini oluşturan en büyük popülasyonlu çalışmalar olup, bu hastalarda antiviral olarak asiklovir kullanılmıştır. Bu değerlendirmelerde, ağrının hafiflemesi, analjezik kullanımında azalma, uykuda düzelme, lezyonların iyileşmesinde hızlanma, daha erken günlük aktivitelere dönme gibi bulgularla kortikosteroid kullanımı belirgin derecede yararlı bulunmuştur (49,50,51). En fazla yarar tedavinin ilk günlerinde ve daha şiddetli ağrı ifade eden hastalarda gözlenmiştir. Diğer iki çalışmada kortikosteroid etkisiz bulunmuş, ancak bunlar daha uzun süreli döküntüsü olan hastaların da dahil edildiği diğer çalışmalardan farklı tasarlanmış araştırmalardır (52,53).

Postherpetik nevralji (döküntünün başlamasından 6-8 hafta sonrasında halen devam eden ağrı) insidansının azaltılması açısından da, Eaglstein ve arkadaşları tarafından yapılan bir küçük çalışma dışında kortikosteroid verilmesi yararsız görünmektedir (49,50,51,52,53).

İnfeksiyöz Mononükleoz

İnfeksiyöz mononükleoz (glandüler ateş) seyrek olarak solunum güçlükleri ve hastaneye yatma ihtiyacına neden olabilir. Belirtilerin süresi değişebilir ve bazen birkaç aya uzayabilir. Steroidler genellikle ağır komplikasyonlar için kullanılmaktayken, semptomatik hastalarda kortikosteroid kullanımına dair çalışmalar da yapılmıştır. İnfeksiyöz mononükleoz hastaları genellikle genç ve eğitimleri nedeniyle devamlı aktif çalışma içinde olan bireyler olduğu için yakınmalarının kontrol edilmesi amacıyla bu tür etkin ilaçların kullanılmasının yararlı olabileceği düşünülebilir. Yedi çalışmayı değerlendiren bir meta-analizde, yazarlar çalışmalar arasındaki farklılıklar nedeniyle bu araştırmaların beraberce analiz edilemediğini, kıyaslanarak yapılan değerlendirmelerin 8/10'unda kortikosteroidle farklılık görülmediğini, ancak iki çalışmada boğaz ağrısının 12. saatteki değerlendirmesinde kortikosteroid verilenlerde yararlı bulunduğunu belirtmektedirler (54). Kortikosteroid verilenlerde lenfadenopati, halsizlik, konsantrasyon bozukluğu daha çabuk düzeldiği halde, sağlanan yarar orta derecededir ve eldeki veriler infeksiyöz mononükleoz tedavisinde kortikosteroid verilmesini önermek için yetersizdir. Ancak, lenfosit içeren organlarda hiperplaziye yol açan bir hastalık esasında, anti-inflamatuvar tedaviye karşı görüş de mevcut olup, bunun yanı sıra kortikosteroid tedavisi sırasında miyokardit ve ensefalit gelişimine ilişkin bildirimlerin varlığı, çoğu kez kendiliğinden problemsiz iyileşebilecek hastalık için rutin olarak kortikosteroid önerilmemesi gerektiği görüşünü güçlendirmiştir (5).

Akut Laringotrakeobronşit (Krup)

Bir sistematik derleme 2878 kruplu hastayı kapsayan 24 araştırmayı gözden geçirmiştir (55). Sonuç olarak, herhangi bir steroidin tek doz verilmiş olduğu hastalarda plaseboya göre anlamlı yarar elde edilmiştir. Krup tanısı alan hastalarda Westley skoru ile belirlenen klinik durumda özellikle altıncı saatte anlamlı düzelme gözlenmiş, 24. saatte de bu fark bulunamamıştır. Kortikosteroid grubunda tekrar hastaneye yatma ve epinefrin kullanımında azalma, yatış süresinde 12 saat (5-19 saat) kısalma tespit edilmiştir. Bununla birlikte, entübasyon gerektiren çocuk sayısı anlamlı olarak düşmemiştir.

Viral Bronşiyolit

Viral bronşiyolit, genellikle respiratuar sinsityal virüse bağlı olarak bebeklerde solunum yetmezliğinin en önemli nedenidir. Randomize kontrollü çalışmaların değerlendirildiği bir sistematik derlemede mekanik ventilasyon yapılan toplam 140 bebek hastanın sistemik deksametazon tedavisiyle ventilasyon ve hastanede yatma süreleri açısından farklılık göstermediği bildirilmiştir (56). Ancak başka çalışmalarda kortikosteroid tedavisinin ventilasyon yapılmayan bebeklerde hastanede yatış süresini kısalttığı, acil serviste bronşiyolit nedeniyle takip edilen hastalarda hastaneye yatma ihtiyacını azalttığı gösterilmiştir (57,58).

Öksürük ve bronşiyal hiperreaktivite (wheezing) bronşiyolitin uzun sürede sık rastlanan bir sekelidir. Erken dönemde verilen nebülize budesonid 161 bebeğin bir yıllık sonuçlarında anlamlı bir yarar sağlamamış, taburculuk zamanı, tekrar yatma oranı, hayatta kalma veya pratisyen hekime muayene sayısı açısından da fark görülmemiştir. Çocukluktaki bronşiyal hiperreaktiviteyle giden viral infeksiyon atakları için inhalasyon steroidleri semptomların şiddetini, süresini ve hastaneye yatış ihtiyacını etkilememiştir (47).

SARS ile İlişkili Pnömoni

Koronavirüsle ilişkili şiddetli akut respiratuar sendrom (SARS) sırasında, erken dönemdeki anekdotal bildirimlerden sonra, kortikosteroid (metilprednizolon veya hidrokortizon) tedavisi rutin olarak kullanılmıştır. Sendrom randomize kontrollü çalışmaların tasarlanmasına izin vermeyen bir hızla ortaya çıkmış, sonradan, Hong Kong'daki iki farklı hastanenin tecrübelerini içeren iki retrospektif derleme birbiriyle zıt sonuçlar ortaya koymuştu (59,60). Bu çalışmalardan birinde pulse steroid uygulaması (> 500 mg/gün) ile hastalarda oksijen destek tedavisi ve radyolojik düzelme açısından yarar sağlandığı, ancak yoğun bakım ünitesine yatış ihtiyacı, mekanik ventilasyon ve mortalite açısından etkisiz bulunduğu bildirilmiştir. Fakat diğer çalışmada kötü sonuçların kortikosteroid kullanımıyla iki katına çıktığı (%37.9'a karşılık %16.7), yaş ve hastalık şiddetinden bağımsız olarak yoğun bakım ünitesine yatış veya mortalitenin 20.7 kat arttığı bildirilmiştir. Bu sonuçlarla SARS ile ilişkili pnömoni için rutin kortikosteroid  tedavisi önerilemez.

Dang Ateşi Şok Sendromu

Özgül antiviral tedavi mevcut olmadığından, Dang ateşine bağlı şok sendromu tedavisi için sıvı replasmanı ve yüksek doz kortikosteroid denenmiştir. Toplam 98 hastanın alındığı ilk çalışmada steroid yararlı bulunduğu halde, biri 63 çocuk, diğeri 97 hasta içeren daha sonraki iki çalışmada bu etki doğrulanamamıştır. İlginç olarak, mortalite beklenenden düşük bulunmasına rağmen, çalışmaların gücünün düşük olması nedeniyle Dang ateşinin şok sendromunda kortikosteroid tedavisi önerilememektedir (61).

Hantavirüs Renal Sendromlu Kanamalı Ateşi

Hantavirüs nedeniyle gelişen renal sendromla seyreden kanamalı ateş olgularıyla yapılan bir plasebo kontrollü çift-kör çalışmada, beş gün süreyle verilen prednizolon tedavisi iyileşmeyi, hipotansiyonu, kanamayı, oligüriyi ve renal fonksiyon bozukluğunu düzeltme yönünden başarısız bulunmuştur (5,17).

Akut Viral Hepatit

Kortikosteroid tedavisinin akut viral hepatitte hastalık süresini kısaltmadığı ve iyileşmede yararlı olmadığı gösterilmiştir (5,17,61). Hatta aksine, hastalığın uzamasına, relapslarda artmaya ve karaciğer hastalığının kronikleşmesine yol açmaktadır. Akut hepatit B geçiren hastalarda hepatit B virüsü (HBV) replikasyonunda artma, biyokimyasal iyileşmede gecikme, relapslarda sıklaşma ve mortalitede artış saptanmıştır. Ancak akut hepatit A sırasında gözlenen kolestatik hepatit tablosu için kortikosteroid tedavisi serum bilirubin düzeyini azaltmak, kaşıntıyı hafifletmek ve halsizlik şikayetini düzeltmek için yararlı bulunmuştur (62). Bu amaçla 40 mg/gün dozda başlanan prednizolonun, genellikle serumda bilirubini dört gün civarında %40 oranda düşürdüğü, 2-4 haftada azaltılarak kesilmesi gerektiği bildirilmektedir.

Kronik Hepatit B

İnterferon-alfa uygulamadan önce steroid tedavisi verilen 790 hastayı kapsayan, istatistiksel karşılaştırmaya müsait 13 çalışmanın analiz edildiği sistematik bir derlemede, önceden 4-6 hafta süreyle verilen kortikosteroid tedavisinin HBe antijeni ve HBV DNA klerensini artırdığı bulunmuştur. Bununla birlikte, gruplar arasında mortalite, hepatit B yüzey antijeni, karaciğer histolojisi ve yaşam kalitesi açısından fark gözlenmemiştir. Yan etkiler her iki grupta benzerdir ve yazarlar kortikosteroid kullanımının önerilebilmesi için klinik sonuçlarda düzelme sağlanması gerektiğini ve bunun görülemediğini belirtmektedirler (63).

Kronik Hepatit C

Kronik hepatit C'de kortikosteroid kullanımını değerlendiren bir derlemede, sekiz randomize kontrollü çalışma incelenmiştir (64). Kortikosteroidin tek başına veya interferonla verildiği, plasebo veya interferonla kıyaslandığı, hasta grupları ve tedavi protokolleri arasında büyük farklılıklar gözlenen çalışmalar söz konusudur. Tüm nedenlere bağlı veya karaciğere bağlı ölüm oranlarında, virolojik yanıt, biyokimyasal sonuçlar veya karaciğer biyopsi bulguları açısından etki bulunmamıştır. Bu çalışmalardan birinde, beraberinde steroid verildiğinde, interferon kullanımına bağlı yan etkilerde anlamlı azalma gözlendiği bildirilmiştir.

DİĞER İNFEKSİYONLAR

Pnömosistis Pnömonisi

Pneumocystis jiroveci pnömonisi (PCP) olan hastalar antimikrobiyal tedavi başlandıktan sonra klinik olarak kötüleşebilir. Antibiyotik eşliğinde kortikosteroid verilmesinin bu komplikasyonun önlenmesindeki etkinliği araştırılarak, orta veya ağır şiddette hastalığı olan HIV pozitif adölesan ve erişkinlerde kullanılması gerektiği konusunda görüş birliğine varılmıştır (65). Oksijen arteryel basıncı (PaO2) < 9.3 kPa veya alveol-arter gradiyenti > 4.7 kPa ise kortikosteroid, tercihan yatıştan sonraki ilk 72 saat içinde başlanmalıdır.

İlk kez 2006 yılında yayınlanıp 2009 yılında ilgili literatürü tekrar gözden geçiren bir sistematik derlemede, PCP hastalarında tedavi sırasında gelişebilecek hipoksemi için kortikosteroid tedavisinin yararlı olduğu görülmüştür (66). Altı çalışmada değerlendirilen 489 olguda, mortalitenin birinci ayda %44, 3-4. aydaki takiplerde %32 azaldığı hesaplanmıştır. Kortikosteroid  tedavisinin PCP tablosunun iyileşmesini hızlandırmasa bile kötüleşmeyi önlediği söylenebilir. Saptanan yan etkiler herpes reaktivasyonu ve oral monilyaz artışı şeklindedir.

Sıtma

Serebral malaryada beyin ödemi geliştiğinden, deksametazon ve hidrokortizon ödem ve inflamasyonu azaltıcı etkileri nedeniyle, hem nörolojik sekel hem de mortaliteyi azaltmak amacıyla yıllarca antimalaryal tedaviyle birlikte kullanılmıştır. Bu konudaki çalışmaları inceleyen ve 2009 yılında yeniden gözden geçirilen bir sistematik derleme, eldeki verilerle kortikosteroid tedavisinin yararlı veya zararlı olduğunu belirlemenin mümkün olmadığını ortaya koymuştur (67). Değerlendirmeye uygun iki çalışmaya dahil 143 hasta incelenmiş, olgu sayısı azlığı yanında, veriler ışığında serebral malaryalı hastalarda kortikosteroid kullanımıyla yarar sağlanamadığı, gastrointestinal kanama ve konvülziyon oranının arttığı vurgulanmıştır. Ayrıca, Plasmodium malaria sıtması nedeniyle gelişen nefrotik sendrom için steroid kullanımının incelendiği küçük bir çalışmada da proteinüride azalma görülmediği bildirilmiştir (68).

Nörosistiserkoz

Nörosistiserkoz olgularının tedavisinde klinik tabloya bağlı olarak antiparaziter ve antiepileptik tedavi yanında veya tek başına kortikosteroid verilmesi önerilmektedir (69). Soliter granülom saptanmış nörosistiserkozlu hastaların değerlendirildiği iki çalışmada antiepileptik tedaviye ek olarak kortikosteroid verilmesinin lezyonun rezolüsyona uğrama olasılığını ve konvülziyonların kaybolma şansını artırdığı bildirilmiştir (17,61).

Trişinoz

Trichinellas piralis infeksiyonu sırasında dokularda gelişen şiddetli inflamasyon nedeniyle ve pnömoni, miyokardit gibi komplikasyonlar durumunda, destekleyen randomize kontrollü çalışma olmamakla birlikte, bazı yazarlar kısa süreli kortikosteroid uygulamasını tavsiye etmektedir (5).

Onkoserkoz

Onchocerca volvulus mikrofilaryaları genellikle ivermektinle tedavi edilir. Dietil karbamazin ile tedavi sırasında ise lizise uğramış mikrofilaryalardan kaynaklanan reaksiyon gelişme olasılığı artar. Mazotti reaksiyonu olarak da adlandırılan bu tablo kaşıntı, döküntü, ateş, taşikardi ve hipotansiyona yol açar,  bazen fatal seyredebilir. Küçük bir çalışmada, bu reaksiyonun kütanöz bulgularını göstermeyen, ancak kardiyovasküler bulguları olan 40 hastada üç gün süreyle 20 mg prednizolon verilmesinin reaksiyonu hafifletebildiğini göstermiştir (61).

Allerjik Bronkopulmoner Aspergilloz

Allerjik bronkopulmoner aspergilloz akciğerlerde hava yollarının aspergillus türlerine karşı destrüktif inflamatuvar yanıtıdır ve tedavisinde antifungallerle birlikte kortikosteroid verilmesi esastır. Randomize kontrollü çalışma olmamakla birlikte, kortikosteroid  verilen hastalarda pulmoner fonksiyonları iyileştirdiği ve tekrarlayan atakları azalttığı, yaşam kalitesini artırdığı gösterilmiştir. Yan etkiler de göze alındığında kısa süreli tedavi önerilmektedir (5,70).

Göz Tutulumu Olan İnfeksiyonlar

Ağır viral, riketsiyal, spiroketal ve protozoal infeksiyonlarda kortikosteroid tedavisi eskiden beri yaygın olarak kullanılmaktadır (5). Eldeki kanıtlar kortikosteroid tedavisinin bu endikasyonlarda önerilmesi için yetersiz olsa da, teorik olarak inflamasyonu azaltmak ve görme fonksiyonunda ağır kayıp tehlikesinde uzmanlar genellikle antimikrobiyal tedaviye ek olarak kortikosteroid vermektedirler. İnfeksiyöz üveit tespit edildiğinde oküler sifilizde ve görme kaybı riski olan oküler tüberkülozda sistemik kortikosteroid verilmesi önerilmektedir (71). Oküler sifilizin tedavisinde nörosifilizde olduğu gibi antimikrobiyal tedaviyle birlikte 80 mg dozda prednizolon başlanmalı, iki haftada azaltılarak kesilmelidir. Kortikosteroid hem intraoküler inflamasyonu azaltmak hem de Jarisch-Herxheimer reaksiyonunu önlemek için verilmektedir. Oküler toksoplazmozda da lezyonlar makula, optik sinirin başlangıcı veya papillomaküler demeti etkiliyor ise prednizolon ile sistemik kortikosteroid tedavisi önerilmektedir (72).

ANTİMİKROBİYAL AJANLARLA GELİŞEN REAKSİYONLARIN KONTROLÜ

Antimikrobiyal tedavi sırasında ortaya çıkan, hastanın tolere edemediği, istenmeyen etkilerin hafifletilmesi için kortikosteroid kullanılabilmektedir (5). Bu durumların en iyi bilinen örneği, amfoterisin B tedavisi sırasında gelişen ateş ve rigor ile karakterize akut reaksiyondur. Bu yan etkinin önlenmesinde parasetamol, meperidin veya hidrokortizon (25-50 mg) ile premedikasyon yarar sağlayabilmektedir. Antitüberküloz tedavi sırasında gelişen yan etkilerin birlikte kortikosteroid verildiğinde azaldığı bildirildiği halde, tüberküloz menenjit ve tüberküloz perikardit dışında tüberkülozun neden olduğu hiçbir durumda kortikosteroidin yararı kesin olarak kanıtlanmamıştır. Endokardit tedavisi amacıyla kullanılması gereken beta- laktam bir antibiyotiğe ciddi allerji ve anafilaksi riski söz konusu ise, nadir de olsa kortikosteroid dahil çeşitli ilaçlarla desensitizasyon yapılması önerilmektedir. Ancak, günümüzde çok farklı gruplarda antimikrobiyallerin mevcut olması, desensitizasyona gerek duyulmadan alternatif tedavi fırsatı sağlamıştır.

SONUÇ

Kortikosteroidler birçok infeksiyonun tedavisinde başarı şansını ve klinik iyileşmeyi artırmak amacıyla antimikrobiyal tedaviye yandaş olarak verilebilmektedir. Tablo 2'de kortikosteroid tedavisi verilen durumlar ve beklenen yararın derecesi ile ilgili bilgiler sunulmaktadır. Kısa dönemdeki yan etkileri hafif ve seyrekken, uzun dönemde ciddi ve hayatı tehdit edebilecek etkiler ortaya çıkabileceğinden, kortikosteroid tedavisinin yararın güçlü kanıtlarla desteklendiği endikasyonlarda kullanılması gerekir.


Tablo 2

KAYNAKLAR

  1. http://nobelprize.org/nobel_prizes/medicine/laureates/1950/kendall-lecture.pdf Erişim Tarihi: 1 Ekim 2011.
  2. http://en.wikipedia.org/wiki/Corticosteroid#cite_note-10. Erişim Tarihi: 1 Ekim 2011.
  3. Sorrels SF SR. An inflammatory review of glucocorticoid actions in the CNS. Brain Behav Immun 2007; 21: 259-72.
  4. Van der Meer JWM, Kullberg BJ. In: Cohen J PW (ed). Immunomodulation. Toronto, 2004: 1961-7.
  5. McGowan, JE Jr, Chesney PJ, Crossley KB, LaForce FM. Guidelines for the systemic glucocorticoids in the management of selected infections. Clin Infect Dis 1992; 165: 1-13.
  6. Lefering R, Neugebauer EA. Steroid controversy in sepsis and septic shock: a meta-analysis. Crit Care Med 1995; 23: 1294-303.
  7. Cronin L, Cook DJ, Carlet J, Heyland DK, King D, Lansang MA. Corticosteroid treatment for sepsis: a critical appraisal and meta-analysis of the literature. Crit Care Med 1995; 23: 1430-9.
  8. Annane D, Sebille V, Charpentier C, Bollaert PE, Francois B, Korach JM. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. J Am Med Assoc 2002; 288: 862-71.
  9. Keh D, Boehnke T, Weber-Cartens S, et al. Immunologic and hemodynamic effects of "low-dose" hydrocortisone in septic shock: a double-blind, randomized, placebo-controlled, crossover study. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: 512-20.
  10. Annane D, Bellissant E, Bollaert PE, Briegel J, Keh D, Kupfer Y. Corticosteroids for treating severe sepsis and septic shock. Cochrane Database Syst Rev 2004: CD002243.
  11. Minneci PC, Deans KJ, Eichacker PQ, Natanson C. The effects of steroids during sepsis depend on dose and severity of illness: an updated meta-analysis. Clin Microbiol Infect 2009; 15: 308-18.
  12. Sprung CL, Annane D, Keh D, et al. Hydrocortisone therapy for patients with septic shock. N Engl J Med 2008; 358: 111-24.
  13. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Intensive Care Med 2008; 34: 17-60.
  14. Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, et al. Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. Clin Infect Dis 2004; 39: 1267-84.
  15. Tunkel AR, van de Beek D, Scheld WM. Acute meningitis. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and Practice of Infectious Diseases. 7th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2010: 1189-229.
  16. Brouwer MC, McIntyre P, de Gans J, Prasad K, van de Beek D. Corticosteroids for acute bacterial meningitis. Cochrane Database Syst Rev 2010; CD004405.
  17. McGee S, Hirschmann J. Use of corticosteroids in treating infectious diseases. Arch Intern Med 2008; 168: 1034-46.
  18. Confalonieri M, Urbino R, Potena A, et al. Hydrocortisone infusion for severe community-acquired pneumonia: a preliminary randomized study. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 242-8.
  19. Marik P, Kraus P, Sribante J, Havlik I, Lipman J, Johnson DW. Hydrocortisone and tumor necrosis factor in severe community-acquired pneumonia. A randomized controlled study. Chest 1993; 104: 389-92.
  20. Chen Y, Li K, Pu H, Wu T. Corticosteroids for pneumonia. Cochrane Database Syst Rev 2011: CD007720.
  21. Odio CM, Ramirez T, Arias G, et al. Double blind, randomized, placebo-controlled study of dexamethasone therapy for hematogenous septic arthritis in children. Pediatr Infect Dis J 2003; 22: 883-8.
  22. Simpson SA, Lewis R, van der Voort J, Butler CC. Oral or topical nasal steroids for hearing loss associated with otitis media with effusion in children. Cochrane Database Syst Rev 2011: CD001935.
  23. Punjabi NH, Hoffman SL, Edman DC, et al. Treatment of severe typhoid fever in children with high dose dexamethasone. Pediatr Infect Dis J 1988; 7: 598-600.
  24. Rogerson SJ, Spooner VJ, Smith TA, Richens J. Hydrocortisone in chloramphenicol-treated severe typhoid fever in Papua New Guinea. Trans R Soc Trop Med Hyg 1991; 85: 113-6.
  25. Ajao OG, Ajao A, Johnson T. Methylprednisolone sodium succinate (Solu-Medrol) in the treatment of typhoid perforation (a preliminary report). Trans R Soc Trop Med Hyg 1984; 78: 573-6.
  26. Gul HC, Erdem H, Bek S. Overview of neurobrucellosis: a pooled analysis of 187 cases. Int J Infect Dis 2009; 13: e339-43.
  27. McLean DR, Russell N, Khan MY. Neurobrucellosis: clinical and therapeutic features. Clin Infect Dis 1992; 15: 582-90.
  28. Young EJ. Brucella species. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and Practice of Infectious Diseases. 7th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2010: 2921-5.
  29. Saltoğlu N. Nörobruselloz. Turkiye Klinikleri J Int Med Sci 2006; 2: 82-6.
  30. Paydas S, Akoglu TF, Akkiz H, Ozer FL, Burgut R. Mortality-lowering effect of systemic corticosteroid therapy in severe tetanus. Clin Ther 1988; 10: 276-80.
  31. Chandy ST, Peter JV, John L, et al. Betamethasone in tetanus patients: an evaluation of its effect on the mortality and morbidity. J Assoc Physicians India 1992; 40: 373-6.
  32. Bettiol S, Thompson MJ, Roberts NW, Perera R, Heneghan CJ, Harnden A. Symptomatic treatment of the cough in whooping cough. Cochrane Database Syst Rev 2010: CD003257.
  33. Walters JA, Gibson PG, Wood-Baker R, Hannay M, Walters EH. Systemic corticosteroids for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2009; CD001288.
  34. Sin DD MF, Man SFP, Anthonisen NR. Contemporary management of chronic obstructive pulmonary disease: scientific review. J Am Med Assoc 2003; 290: 2301-12.
  35. Prasad K VJ, Menon GR. Steroids for treating tuberculous meningitis. Cochrane Database System Rev 2000; (3).
  36. Thwaites GE, Nguyen DB, Nguyen HD, et al. Dexamethasone for the treatment of tuberculous meningitis in adolescents and adults. N Engl J Med 2004; 351: 1741-51.
  37. Quagliarello V. Adjunctive steroids for tuberculous meningitis-more evidence, more questions. N Engl J Med 2004; 351: 1792-4.
  38. Mayosi BM, Ntsekhe M, Volmink JA, Commerford PJ. Interventions for treating tuberculous pericarditis. Cochrane Database Syst Rev 2002; CD000526.
  39. Strang JI, Nunn AJ, Johnson DA, Casbard A, Gibson DG, Girling DJ. Management of tuberculous constrictive pericarditis and tuberculous pericardial effusion in Transkei: results at 10 years follow-up. QJM 2004; 97: 525-35.
  40. Engel ME, Matchaba PT, Volmink J. Corticosteroids for tuberculous pleurisy. Cochrane Database Syst Rev 2007; CD001876.
  41. Smego RA. A systematic review of the adjunctive use of systemic corticosteroids for pulmonary tuberculosis. Int J Tuber Lung Dis 2002; 7: 208-13.
  42. Nemir RL CJ, Vaziri F, Toledo R. Prednisone as an adjunct chemotherapy of lymph node bronchial tuberulosis in childhood: a double blind study. Am Rev Respir Dis 1967; 5: 402-10.
  43. Toppet M, Malfroot A, Derde MP, Toppet V, Spehl M, Dab I. Corticosteroids in primary tuberculosis with bronchial obstruction. Arch Dis Child 1990; 65: 1222-6.
  44. Mayanja-Kizza H, Jones-Lopez E, Okwera A, et al. Immunoadjuvant prednisolone therapy for HIV-associated tuberculosis: a phase 2 clinical trial in Uganda. J Infect Dis 2005; 191: 856-65.
  45. Leprosy WECo. WHO Expert Committee on Leprosy: seventh report. Technical Report Series. Geneva, 1998.
  46. Britton WJ. The management of leprosy reversal reactions. Lepr Rev 1998; 69: 225-34.
  47. Smith WC, Anderson AM, Withington SG, et al. Steroid prophylaxis for prevention of nerve function impairment in leprosy: randomised placebo controlled trial (TRIPOD 1). BMJ 2004; 328: 1459.
  48. Richardus JH, Withington SG, Anderson AM, et al. Treatment with corticosteroids of long-standing nerve function impairment in leprosy: a randomized controlled trial (TRIPOD 3). Lepr Rev 2003; 74: 311-8.
  49. Wood MJ, Johnson RW, McKendrick MW, Taylor J, Mandal BK, Crooks J. A randomized trial of acyclovir for 7 days or 21 days with and without prednisolone for treatment of acute herpes zoster. N Engl J Med 1994; 330: 896-900.
  50. Whitley RJ, Weiss H, Gnann JW Jr, et al. Acyclovir with and without prednisone for the treatment of herpes zoster. A randomized, placebo-controlled trial. The National Institute of Allergy and Infectious Diseases Collaborative Antiviral Study Group. Ann Intern Med 1996; 125: 376-83.
  51. Esmann V, Geil JP, Kroon S, et al. Prednisolone does not prevent post-herpetic neuralgia. Lancet 1987; 2: 126-9.
  52. Clemmensen OJ AK. ACTH versus prednisone and placebo in herpes zoster treatment. Clin Exp Dermatol 1984; 9: 557-63.
  53. Eaglstein WH, Katz R, Brown JA. The effects of early corticosteroid therapy on the skin eruption and pain of herpes zoster. JAMA 1970; 211: 1681-3.
  54. Candy B, Hotopf M. Steroids for symptom control in infectious mononucleosis. Cochrane Database Syst Rev 2006; 3: CD004402.
  55. Russell K, Wiebe N, Saenz A, et al. Glucocorticoids for croup. Cochrane Database Syst Rev 2004; CD001955.
  56. Davison C, Ventre KM, Luchetti M, Randolph AG. Efficacy of interventions for bronchiolitis in critically ill infants: a systematic review and meta-analysis. Pediatr Crit Care Med 2004; 5: 482-9.
  57. Garrison MM, Christakis DA, Harvey E, Cummings P, Davis RL. Systemic corticosteroids in infant bronchiolitis: a meta-analysis. Pediatrics 2000; 105: 44-50.
  58. Csonka P, Kaila M, Laippala P, Iso-Mustajarvi M, Vesikari T, Ashorn P. Oral prednisolone in the acute management of children age 6 to 35 months with viral respiratory infection-induced lower airway disease: a randomized, placebo-controlled trial. J Pediatr 2003; 143: 725-30.
  59. Ho JC, Ooi GC, Mok TY, et al. High-dose pulse versus nonpulse corticosteroid regimens in severe acute respiratory syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168: 1449-56.
  60. Auyeung TW, Lee JS, Lai WK, et al. The use of corticosteroid as treatment in SARS was associated with adverse outcomes: a retrospective cohort study. J Infect 2005; 51: 98-102.
  61. Aberdein J, Singer M. Clinical review: a systematic review of corticosteroid use in infections. Crit Care 2006; 10: 203.
  62. Curry MP, Chopra S. Hepatitis. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and Practice of Infectious Diseases. 7th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2010:1577-92.
  63. Mellerup MT, Krogsgaard K, Mathurin P, Gluud C, Poynard T. Sequential combination of glucocorticosteroids and alfa interferon versus alfa interferon alone for HBeAg-positive chronic hepatitis B. Cochrane Database Syst Rev 2002; CD000345.
  64. Brok J, Mellerup MT, Krogsgaard K, Gluud C. Glucocorticosteroids for viral hepatitis C. Cochrane Database Syst Rev 2004; CD002904.
  65. Consensus statement on the use of corticosteroids as adjunctive therapy for pneumocystis pneumonia in the acquired immunodeficiency syndrome. The National Institutes of Health-University of California Expert Panel for Corticosteroids as Adjunctive Therapy for Pneumocystis Pneumonia. N Engl J Med 1990; 323: 1500-4.
  66. Briel M, Bucher HC, Boscacci R, Furrer H. Adjunctive corticosteroids for Pneumocystis jiroveci pneumonia in patients with HIV infection. Cochrane Database Syst Rev 2006; 3: CD006150.
  67. Prasad K, Garner P. Steroids for treating cerebral malaria. Cochrane Database Syst Rev 2000; CD000972.
  68. Adeniyi A, Hendrickse RG, Houba V. Selectivity of proteinuria and response to prednisolone or immunosuppressive drugs in children with malarial nephrosis. Lancet 1970; 1: 644-8.
  69. Garcia HH, Evans CA, Nash TE, et al. Current consensus guidelines for treatment of neurocysticercosis. Clin Microbiol Rev 2002; 15: 747-56.
  70. Walsh TJ, Anaissie EJ, Denning DW, et al. Treatment of aspergillosis: clinical practice guidelines of the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2008; 46: 327-60.
  71. Durand M. Infectious causes of uveitis. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and Practice of Infectious Diseases. 7th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2010: 1561-8.
  72. Montoya JG, Kovacs JA. Toxoplasma gondii. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and Practice of Infectious Diseases. 7th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2010: 3495-526.

Yazışma Adresi:

Yrd. Doç. Dr. Ayşe Seza İNAL

Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi,

İnfeksiyon Hastalıkları ve

Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı,

ADANA

E-posta: asinal@cu.edu.tr

Yazdır