İÇ HASTALIKLARI Dergisi 2012; 19: 87-97
KLİNİK ÇALIŞMA

Yaşlılarda Demir Eksikliği Anemisi Etyolojisinin  ve
Sıklığının Saptanması

Etiology and Prevalence of Iron Deficiency Anemia in Elderly

Dr. Muradiye YÜKSEL, Doç. Dr. Bülent SAKA, Prof. Dr. Sezai VATANSEVER

İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul

ÖZET

Giriş: Demir eksikliği yaşlılarda anemi sebepleri arasında kronik hastalık anemisinin ardından ikinci sırada yer almaktadır (%16.6). Biz bu çalışmada demir eksikliği anemisi saptanan 60 yaş ve üzeri hastalarda klinik ve laboratuvar bulguların değerlendirilmesini, altta yatan sebeplerin araştırılmasını ve mevcut ek hastalıkların anemiye ne kadar katkıda bulunduğunu görmeyi amaçladık.

Materyal ve Metod: Ocak 2000-Mayıs 2006 tarihleri arasında İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Genel Dahiliye ve Geriatri polikliniklerine çeşitli sebeplerle başvurup yapılan muayene ve tetkikler sonucunda demir eksikliği anemisi tanısı konulan 714 hasta retrospektif olarak değerlendirildi. Anemi için hemoglobin değeri kadınlarda < 12 g/dL, erkeklerde < 13 g/dL, demir eksikliği için transferrin satürasyonu ≤ %15 anlamlı olarak kabul edildi.

Bulgular: Hastaların 269 (%37.7)'u erkek, 445 (%62.3)'i kadındı. Ortalama hemoglobin erkeklerde 9.82 ± 1.83 g/dL, kadınlarda 9.93 ± 1.56 g/dL olarak bulundu. Sadece demir eksikliği olanlarla demir eksikliğine kronik hastalıkların eşlik ettiği hastalar karşılaştırıldığında ortalama eritrosit hacmi, ferritin, eritrosit sedimentasyon hızı ve serum albumin düzeyleri arasında anlamlı fark bulundu (ortalama eritosit hacmi: p= 0.017, ferritin: p< 0.001, eritrosit sedimentasyon hızı: p< 0.001 ve serum albumin: p= 0.01). Hastaların 290'ında demir eksikliği anemisini açıklayacak etyolojik neden bulundu. Etyolojik nedenler sıralandığında ilk sırada hemoroid yer almakta, ardından gastrit/duodenit, divertikül, polipler, gastrektomi skarından sızma, peptik ülser ve maligniteler gelmekteydi. Tanı konulan hastaların 144 (%49.7)'ünde sebep alt gastrointestinal sistem, 146 (%50.3)'sında ise üst gastrointestinal sistem kaynaklıydı.

Sonuç: Yaşlı popülasyonda demir eksikliği anemisi önemli bir sorun olmaya devam etmektedir. Diğer anemi sebeplerinden ayırt edilebilmelidir. Olguların çoğunda sebep üst ve alt gastrointestinal sistem kaynaklı hastalıklardır ve bu nedenle endoskopik incelemeler tanı açısından önemlidir. Yaşlıların önemli bir kısmında ileri inceleme yapılmaksızın sadece demir replasman tedavisi uygulanmaktadır.

Anahtar Kelimeler: Demir eksikliği anemisi, ileri yaş

SUMMARY

Introduction: Iron deficiency anemia is the second most common cause of anemia in elderly (16.6%). The aim of this study is to evaluate clinical findings, laboratory examination and causes of iron deficiency anemia in elderly population ≥ 60 years old. We also investigate effects of other diseases on the severity of anemia.

Materials and Methods: Patients admitted to general internal medicine and geriatrics outpatient clinics in between January 2000 and May 2006 and had the diagnosis of iron deficiency anemia (n= 714) were taken into the study retrospectively. Anemia was defined as hemoglobin < 12 g/dL for women and < 13 g/dL for men, and transferrin saturation ≤ 15%.

Results: Most of the patients were women (women: n= 445, men: n= 269). Mean hemoglobin level of male and female patients were 9.82 ± 1.83 g/dL and 9.93 ± 1.56 g/dL concurrently. Mean corpuscular volume of red blood cells (MCV), serum ferritin, erythrocyte sedimentation rate and serum albumin levels of iron deficiency anemia group showed significant differences when compared with others those had both iron deficiency anemia and anemia of chronic diseases (MCV: p= 0.017, ferritin: p< 0.001, erythrocyte sedimentation rate: p< 0.001 ve serum albumin: p= 0.01). Clinical and laboratory evaluation indicated a diagnosis for iron deficiency anemia in 290 (40.6%) patients, which were hemorroidal disorders, gastritis/duodenitis, diverticulosis, polyps, gastrectomy scars, peptic ulcer and malign neoplastic diseases of gastrointestinal system The number of patients with upper and lower gastrointestinal system disorders as the cause of iron deficiency anemia were 146 and 144.

Conclusion:Iron deficiency anemia is still important problem of the elderly and must be differentiated from other causes of anemia. Gastrointestinal system disorders are responsible in most cases therefore endoscopic examination of the upper and lower gastrointestinal tract is important for the diagnosis. However, many patients receive iron supplementation without further investigation.

Key Words: Iron deficiency anemia, old age

GİRİŞ

Tüm dünyada en sık görülen anemi nedeni demir eksikliğidir. Kadınlarda erkeklerden daha fazla görülmektedir. Gelişmiş ülkelerde hastanelere başvuran hastaların %30'undan fazlasının anemik olduğu, gelişmekte olan ülkelerde ise bu oranın daha yüksek olduğu bilinmektedir. Demir eksikliği çoğunlukla kötü sosyoekonomik şartlar altında yaşayan kişilerde, süt çocuklarında, gebelerde, sık aralıklarla kan bağışı yapanlarda ve yaşlılarda görülür (1,2,3,4,5,6,7). Demir eksikliği anemisinin etyolojik nedenleri yaş gruplarına göre değişmektedir (8,9,10,11).

Biz bu çalışmada, demir eksikliği anemisi tanısı konulan 60 yaş ve üzeri hastalarda altta yatan sebepleri araştırdık. Hastaların uygun şekilde tedavi alıp almadığını sorguladık ve bu kişilerin mevcut ek hastalıklarının demir eksikliği anemisiyle birlikte görülme sıklığını araştırdık.

Demir eksikliği anemisinin hangi yaş grubundan sonra sıklığının arttığı; en sık eşlik eden kronik hastalıkların neler olduğu ve demir eksikliği anemisi oluşmasına neden olan faktörün kullanılan ilaçlarla ilişkili olup olmadığı, hafif, orta ve şiddetli olarak sınıflandırdığımızda tüm hastalarda etyolojik nedenlerin ne olduğu ve cinsiyet ayırımı yapılarak etyolojik nedenlere bakıldığında farklılık olup olmadığı araştırıldı. Bu amaçla 2000-2006 yılları arasında genel dahiliye ve geriatri polikliniklerine başvurup veya genel dahiliye ile geriatri servislerinde yatmış demir eksikliği anemisi tanısı konulmuş olan 60 yaş ve üzeri hastalarda tam kan sayımının yanı sıra ilgili biyokimyasal parametrelerin ve ileri tetkik yöntemlerinin sonuçlarını değerlendirdik.

MATERYAL ve METOD

Bu çalışmada, Ocak 2000-Mayıs 2006 tarihleri arasında İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Hastanesine başvurup, yapılan muayene ve tetkikler sonucunda demir eksikliği anemisi olduğu saptanan 714 hasta retrospektif olarak değerlendirildi. Çalışmaya alınma kriterleri;

1. ≥ 60 yaş olması,

2. Hemoglobin değerinin kadınlarda < 12 mg/dL, erkeklerde < 13 mg/dL olması,

3. Transferrin satürasyonunun %15 veya daha az olması,

4. Periferik kan yaymasında demir eksikliğini düşündüren bulguların olması.

Hastaların hemogram, demir, TDBK ve ferritin düzeyleri ile rutin biyokimyasal değerlerine bakıldı. Demir eksikliği anemisi nedeniyle tetkik edilen hastada bu amaçla periferik yayma, Hb, Hct, MCV, MCHC, RDW, MCH, RBC, retikülosit gibi eritrosit endekslerine ek olarak, lökosit, parçalı lökosit, lenfosit ve trombosit sayıları kaydedildi. Demir ve TDBK değerleri kullanılarak % transferrin satürasyonu hesaplandı. Katılan hastaların geçirilmiş gastrektomi, polipektomi, gastrointestinal kanama öyküsü, pica, tekrarlayan epistaksis, kolon tümörü varlığı gibi öz geçmişi, yaşı, cinsiyeti, operasyon öyküsü ve ilaç kullanım alışkanlıkları sorgulandı. Bütün hastaların ek hastalıkları kaydedildi. Etyolojik nedenleri saptamak nedeniyle dışkıda gizli kan, gastroskopi, kolonoskopi ve baryumlu grafi sonuçları kaydedildi. Tekrarlayan ishalin gastrointestinal trakt malignitesinin semptomu olabileceğinden sorgulandı. Malignite açısından CA 19-9, CA 125, CEA, sedimentasyon değerleri, yapılan görüntüleme tetkiklerinden bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik rezonans görüntüleme (MRG), ultrasonografi ve sintigrafi sonuçları kaydedildi. Maligniteler; gastrointestinal trakt tümörü, gastrointestinal trakt hariç gastrointestinal tümör ve gastrointestinal sistem (GİS) dışı tümör olarak kaydedildi. Kolon tümörü olan hastalarda lezyon yerleri belirtilip yerleşimin demir eksikliği anemisi derinliğini ne kadar etkilediği incelendi. Jinekolojik kayıp, kapalı alana olan kanama, hematüri, hemoptizi, hematemez, melena, hematokezya ve epistaksis sorgulandı.

Yukarıdaki kriterleri içeren hastalar arasında talasemi, lenfoma, lösemi gibi hematolojik hastalıklar da bulunmaktaydı; bu nedenle ek hastalıklar bölümünde mevcut hastalıklar tanılarıyla belirtilerek kaydedildi. Anemi etyolojisinde önemi olan vitamin B12 ve folat değerleri kaydedildi. Kronik hastalık anemisi düşünülen hastalarda hematoloji konsültasyonu istenen ve kronik hastalık anemisi tanısı alan hasta ek hastalık bölümüne kaydedildi. Demir tedavisi başlanan hastalardan ne kadarının tedaviden fayda gördüğü kaydedildi. Hastaların tedavi öncesinde demir preparatı alıp almadığı ayrıca belirtildi. Hastaların ek hastalıklarının demir eksikliği anemisiyle birlikteliği istatistiksel olarak incelendi.

Çalışmaya, demir eksikliği anemisi etyolojik nedenleri istatistik bilgileri açısından yanıltıcı olacağı düşünülerek, demir eksikliği anemili hasta açısından zengin olan hematoloji ve gastroenterohepatoloji polikliniklerinin olguları dahil edilmeyip ilk başvuru (genel dahiliye polikliniği) değerleri alınmıştır.

Çalışmaya katılan hastalara ait veriler genel dahiliye polikliniği arşivindeki kartlardan ve genel dahiliye- geriatri servisi epikriz dosyasındaki bilgilerden alındı. Çalışmanın istatistiksel analizi SPSS for Windows 10 programıyla yapıldı.

BULGULAR

Çalışmaya 60 yaş üzerinde 714 hasta dahil edildi (71 ± 7, 60-94 yaş). Hastaların 269 (%37.7)'u erkek, 445 (%62.3)'i kadındı. Hastalar yaşlarına göre incelendiğinde 463 (%69)'ü erken ileri yaş (60-74 yaş), 196 (%27.5)'sı orta-ileri yaş (75-84 yaş) ve 25 (%3.5)'i yaşlı-ileri yaş  (≥ 85 yaş) grubunda yer almaktaydı (Tablo 1).


Tablo 1

Hastaneye başvuru sırasında en çok ileri sürülen şikayet halsizlik, yorgunluk ve güçsüzlüktü (n= 368, %52). Bunu sırasıyla alt GİS kanamasına ait bulgular (hematoşezi ve/veya melena, n= 51, %7), ağız-içi yaralar (n= 49, %7), nefes darlığı (n= 47, %6), kilo kaybı (n= 41, %6), çarpıntı (n= 39, %5), üst GİS kanamasına ait bulgular (hematemez, n= 38, %5), anjina pektoris (n= 29, %4), hematüri (n= 23, %3), baş dönmesi (n= 13, %2), senkop (n= 12, %2), baş ağrısı (n= 9, %1), kulak çınlaması (n= 5, %1) ve yutma güçlüğü (n= 2, %1) takip etmekteydi. Başlangıçta hiç şikayeti olmayıp tesadüfen tanı konulan hastaların sayısı 261 (%37) idi. Hastaların öz geçmişleri sorgulandığında 40 (%5.6) hastanın daha önce en az bir kez üst GİS kanaması geçirdiği, 7 (%1) hastanın daha önce peptik ulkus tanısı olduğu öğrenildi. Sekiz (%1) hastanın öz geçmişinde ise alt GİS kanama öyküsü mevcuttu. Daha önce GİS'e ait herhangi bir cerrahi operasyon geçiren 106 (%15) kişi tespit edildi, bunların 36 (%33)'sını gastrektomi geçirenler oluşturmaktaydı. İlaç kullanımı sorgulandığında 147 (%21) hastada asetilsalisilik asit, 55 (%8) hastada nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar, 29 (%4) hastada warfarin, 15 (%2)  hastada steroid, 11 (%1) hastada klopidogrel, 11 (%1) hastada asetilsalisilik asit ve warfarin, 8 (%1) hastada ise asetilsalisilik asit ve klopidogrel kullanımı tespit edildi. Başvuru sırasında 54 (%8) hasta proton pompa inhibitörü, 24 (%3) hasta ise H2 bloker kullanmaktaydı. Üç hasta ise antiasit tedavisi almaktaydı (Tablo 2).


Tablo 2

Hastaların fizik muayene bulguları sırasıyla solukluk (n= 69), hematoşezi (n= 38), hepatomegali (n= 35), melena (n= 27), taşikardi (n= 22), batında palpabl kitle (n= 19), batında hassasiyet (n= 17), splenomegali (n= 11), ortostatik hipotansiyon (n= 8), hipotansiyon (n= 4) ve defans-rebound hassasiyet (n= 3) idi.

Laboratuvar verileri incelendiğinde hastaların ortalama Hb düzeyi 9.9 ± 1.7 g/dL (3.5-12.7 g/dL), ortalama Htc düzeyi %31.09 ± 4.68 (%13-39.5) ve ortalama MCV düzeyi 80.7 ± 10.1 fl (50-127 fl) bulundu. Serum ferritin düzeyi hastaların %48'inde < 15 mg/dL, %33'ünde 15-100 mg/dL arası, %19'unda ise > 100 mg/dL bulundu. Periferik yayma incelemelerinde hastaların %57'sinin çevre kanında hipokrom mikrositer anemi, %5.7'sinde tek başına hipokromi, %3'ünde dismorfik anemi ve %21'inde ise normositer normokrom anemi saptandı. Tüm hastaların tam kan sayımı ile biyoşimik inceleme sonuçları Tablo 3'te verilmiştir. Demir eksikliği anemisinin etyolojisine yönelik tanı aşamasında anamnez, öz geçmiş ve fizik muayenenin yanı sıra çeşitli laboratuvar testlerinden yararlanıldı (Tablo 4). Hastaların %21.6'sında (n= 154) benzidin testi pozitif bulunmuştur. Toplam 208 (%29) hastaya gastroskopi yapıldığı tespit edilmiştir (Tablo 5). Bu hastaların %19.2'sinde eritematöz gastrit, %13'ünde ülser, %13'ünde erozif gastrit, %9.6'sında antral gastrit ve %4.4'ünde malignite saptanırken, %8.7'sinde görünüm normal bulundu. Toplam 91 (%43) olgudan Helicobacter pylori taraması için örnek alındığı tespit edildi. Bunların 37 (%40)'sinde test pozitif bulundu.


Tablo 3

Tablo 4

Tablo 5

Toplam 124 hastaya kolonoskopi uygulandığı anlaşıldı. Bunların 49 (%40)'unda normal kolonoskopi bulguları saptanırken 25 (%20) hastada hemoroid, 14 (%11) olguda divertikül, 7 (%6) olguda malignite tespit edildi (Tablo 6). Ultrasonografi görüntülemelerle 15 hastada çeşitli organ metastazlarına ait bulgularla patolojik boyutta lenfadenopati (LAP) görüldü. BT ve MRG'de ise 19 hastada vücut içi kitle, beş hastada metastatik lezyonlar ve dört hastada patolojik boyutta LAP'ler saptandı. Otuz sekiz hastaya radyo-opak kolon grafisi çekildi, bunların dokuzunda divertikül, dördünde spastik kolon, ikisinde şüpheli malignite görüldü. Yirmi üç hastada radyo-opak kolon grafisi normal bulundu.


Tablo 6

Yaş gruplarına göre ayrıldığında hastaların çoğu 60-74 yaş grubu içinde yer almaktaydı (n= 493). Sırasıyla 75-84 yaş grubunda 196, 85 yaş ve üzerinde ise 25 hastaya demir eksikliği tanısı konuldu. Ortalama Hb düzeyleri 60-74 yaş grubu hastalarda 9.98 ± 1.64 g/dL (3.5-12.6 g/dL), 75-84 yaş grubunda 9.58 ± 1.77 g/dL (5.2-12.7 g/dL), > 84 yaş hastalarda 10.12 ± 1.23 g/dL (7.3-12.7 g/dL) bulundu. Tüm hastaların %62.3'ü kadındı. Hb < 10 g/dL olanların (n= 307) %60'ını, Hb < 8 g/dL olanların (n= 101) %58.4'ünü, Hb < 6 g/dL olanların (n= 18) ise %56'sını yine kadın hastalar oluşturmaktaydı.

Hastaların %59.3'ünde demir eksikliği tanısını açıklayacak herhangi bir neden bulunamadı. Bunların bir kısmının takipten çıkması nedeniyle gerekli tetkiklerin tümünü yapmak mümkün olmadı. Tetkik edilen hastalar içinde demir eksikliğinin en sık sebepleri arasında hemoroid, önceki gastrektomi skarından kanama, eroziv gastrit, gastrik ülser, divertiküloz, polipler ve kolon adenokarsinomu yer almaktaydı (Tablo 7).


Tablo 7

Toplam 26 hastada GİS'in malign neoplastik hastalıkları tespit edildi (17 kolon adenokarsinomu ve dokuz üst GİS malignitesi). Bunlar dışında 30 hastada GİS dışı solid tümörler ve 25 hastada hematolojik maligniteler saptandı (lenfoma/lösemi = 18, multipl miyelom = 4 ve miyelodisplastik sendrom = 3). GİS tümörü tespit edilen hastaların %62'si kadın (n= 16), %38'i erkekti (n= 10). GİS dışı malignite saptananların ise %78'i kadındı. Malign ve masum patolojilere bağlı demir eksikliği anemisi tespit edilen hastalar birbirleriyle karşılaştırıldığında sadece serum folik asit, CA 19-9 ve karsino-embriyojenik antijen (CEA) düzeyleri arasında anlamlı derecede fark saptandı. Malignite grubunda yer alan hastaların ortalama Hb, Htc, retikülosit ve vitamin B12 düzeyleri daha düşük, eritrosit sedimentasyon hızı, ferritin ve laktat dehidrogenaz düzeyleri daha yüksek bulundu (Tablo 8).


Tablo 8

Benzidin testi, GİS malignitesi saptanan hastaların sadece üçünde pozitifti. Tüm hastaların ise %23'ünde Benzidin testi pozitif bulundu (p= 0.42). Mide ve duodenuma ait patolojiler saptanan hastaların sadece %43'ünde H. pylori pozitifliği saptandı (p= 0.53). Hastaların 73 (%10)'ünde vitamin B12 eksikliği, 6 (%1)'sında folik asit eksikliği tespit edildi. Vitamin B12 eksikliğinin en sık sebeplerinin geçirilmiş gastrektomi (n= 14), eroziv gastrit (n= 10) ve eritematöz gastrit (n= 8) olduğu bulundu.

Demir eksikliğine eşlik ettiği tespit edilen kronik hastalıklar sıklık sırasına göre Tablo 9'da verilmiştir.


Tablo 9

Tek başına demir eksikliği anemisi olan hastalarla (n= 288) karşılaştırıldığında eşlik eden kronik hastalıkları olanların (n= 426) hematokrit (p= 0.05, t= -1.935) ve serum albumin (p= 0.01, t= -2.6) düzeyleri daha düşük, MCV (p= 0.017, t= 2.39), transferrin satürasyonu (p= 0.03, t= 2.16), ferritin (p< 0.001, t= 3.87), eritrosit sedimentasyon hızı (p< 0.001, t= 3.72) ve vitamin B12 (p= 0.045, t= 2.01) düzeyleri anlamlı olarak yüksek bulundu. Bunlar dışında istatistiksel olarak anlamlı bulunmasa da kronik hastalığı olanlarda kan hemoglobin düzeyi, eritrosit sayısı ve serum folik asit düzeyleri daha düşük, serum laktat dehidrogenez ve C-reaktif protein düzeyleri ise daha yüksek bulundu (Tablo 10).


Tablo 10

Demir eksikliğine yönelik araştırmalar sırasında GİS malignitesi saptanan hastalarla demir eksikliğinin yanı sıra hematolojik bir malignitesi veya malignite dışı kronik hastalığı olanlar karşılaştırıldığında; hematolojik malignitesi olanların MCV ile serum ferritin değerleri diğer iki gruptan anlamlı biçimde daha yüksek bulundu. GİS ve hematolojik malignitesi olanların hematokrit düzeylerinin diğer hastaların değerlerine göre anlamlı derecede düşük olduğu tespit edildi. Yine hemoglobin düzeyleri karşılaştırıldığında malignite grubu ile diğer hastaların arasında sınırda anlamlılık taşıyan fark olduğu bulundu (Tablo 11).


Tablo 11

TARTIŞMA

Demir eksikliği tüm dünyada görülen en sık anemi nedenidir ve kadınlarda erkeklerden daha fazla görülmektedir (1,2,3,4,5,6,7,8). Amerika Birleşik Devletleri (ABD)'nde demir eksikliği saptanan kişilerde kadın/erkek oranı 1.3-2.1 olarak bildirilmiştir (1,12). Ankara'da yapılan bir çalışmada da bu oran 1.48 olarak rapor edilmiştir (1,13). Bizim çalışmamızda ise demir eksikliği anemisine neden olan ve etyolojik nedeni saptanan hastalarda kadın/erkek oranı 1.21 olarak bulundu. Ankara'da yapılan çalışma üniversite öğrencilerinde yapılmışken, bizim çalışmamız 60 yaş ve üzeri hastalarda yapıldı.

ABD'de 1988-1994 yılları arasında yürütülen 3. Ulusal Sağlık ve Beslenme Araştırmasında yaklaşık 3 milyon kişi taranmış (The Third National Health and Nutrition Examination Survey; NHANES III), 65 yaş ve üzerinde anemi saptanan kişilerin %16.6'sında sebebin demir eksikliği olduğu bulunmuştur (14). Başka bir çalışmada tüm yaşlı popülasyondaki demir eksikliği anemisi prevalansının %4 dolaylarında olduğu ileri sürülmüştür (15). Guralnik ve arkadaşlarının 2004 yılında yaptıkları ve tüm yaş gruplarını içeren çalışmalarında 4199'u 65 yaş ve üstü olan toplam 26.372 hasta taranmış, anemi tespit edilen tüm hastaların %16.3'ünün 65-74 yaş grubunda (kadın/erkek: %8.5/%7.8), %26'sının 75-84 yaş grubunda (kadın/erkek: %10.3/%15.7), %46.2'sinin ise 85 yaş üzerinde (kadın/erkek: %26.1/%20.1) olduğu bulunmuştur (8). İleri yaşla birlikte erkeklerde anemi prevalansının daha yüksek bulunmasının en önemli sebeplerinden biri erkeklerde normal alt sınırın daha yüksek olmasıdır (13 g/dL'ye karşı 12 g/dL).

Hastaların çoğu (%63) anemi ile ilişkili semptomlarla hekime başvurur. Geri kalanında ise başvuru anında demir eksikliği anemisine sebep olan bir patolojiye ait bulgular ön plandadır ya da hasta başka sebeplerle hekime başvurduğu sırada demir eksikliği anemisi tesadüfen saptanır (3). Halsizlik, yorgunluk, çarpıntı, baş ağrısı, nefes darlığı ve solukluk en sık başvuru sebepleri olmasına rağmen bunlar özgül değildir ve aneminin olmadığı birçok durumda da ortaya çıkabilir. Özellikle ileri yaşla birlikte artan ateroskleroz sonucu iskemik kalp hastalığı, serebrovasküler olaylar ve periferik damar hastalıklarına ait semptomlar daha belirgin hale gelebilir. Efor kapasitesinde belirgin azalma, nefes darlığı, çarpıntı, efor anjina, senkop, presenkop, baş dönmesi, düşmeler, egzersiz toleransında azalma ve eforla birlikte ekstremite ağrıları (klaudikasyo) bunlardan bazılarıdır. Bizim araştırmamızda da en sık başvuru sebebi olarak halsizlik, yorgunluk ve güçsüzlük karşımıza çıkmaktaydı. Bir grup hastada anemiye sebep olan patolojilere ait bulgular grubunda yer alan alt ve üst GİS kanamaları saptandı. Diğer bir grup hastada ise kardiyovasküler sisteme ait bulgular görüldü (çarpıntı, nefes darlığı, anjina pektoris, düşmeler).

GİS'ten olan kayıplar demir eksikliği anemisinin en önemli sebebidir. Premenopozal kadınlarda menstrüel kanamalar ilk sırada yer almasına rağmen postmenapozal kadınlarda en önemli sebep yine gastrointestinal kanamalardır. Gastrointestinal kanamalar masif veya gizli olabilir. Masif kanamalar klinik olarak kendini belli eder ve üst veya alt GİS kaynaklı olarak hematemez, hematoşezi veya melena şeklinde görülür. Bizim hastalarımız içinde 51 olguda alt GİS kanama, 38 olguda ise üst GİS kanama tespit edildi. En sık sebepler hemoroidler, varis kanamaları, gastrik ve duodenal ülserler, divertiküller, anjiyodisplazi, inflamatuvar bağırsak hastalıkları ve malignitelerdir. Gizli GİS kanamaları ise gözle görülemez. Bir odaktan devamlı veya aralıklı olan küçük çaplı kanamalar sonucu demir eksikliği anemisi ortaya çıkar. Bu hastalarda dışkıda gizli kan pozitif bulunabilir. Yaşlılarda sıklıkla gizli tipte GİS kayıplar oluşur. Yukarıda sayılan birçok sebebin yanı sıra ilaç kullanımına bağlı (nonsteroid antiinflamatuvar ilaç) erozif/eritematöz gastrit, hiyatal herni, bağırsak parazitleri ve polipler GİS'ten gizli kayıpların nedeni olabilir. Çalışmamızda 26 olguda GİS malignitesi, 63 olguda hemoroid, 32 olguda mide ve duodenum ülseri, 25 olguda kolonda polip, 26 olguda divertikül, 10 olguda anjiyodisplazi, 36 olguda gastrektomi operasyon yerinde ülserasyonlar, yedi olguda özefagus varisi, iki olguda kolonda vasküler ektazi ve iki olguda yine kolonda telenjiyektazi görüldü.

Yaşlılıkla birlikte malnütrisyon da demir eksikliği için önemli bir neden oluşturmaktadır. Özellikle ileri yaşla birlikte tat alma duyu değişiklikleri, GİS değişiklikleri ve dispeptik yakınmalardaki artış nedeniyle öğün alım sayısı azalmakta, öğün başına tüketilen gıda miktarında da azalma olmaktadır. Çalışmalar, yaşlıların %37-40'ının günlük enerji ihtiyacını karşılayacak düzeyde beslenmediğini, yaklaşık üç yaşlıdan ikisinin bir öğün atladığını göstermektedir. "Anorexia of aging"; fizik aktivite azalması ve metabolizmadaki bozukluklar sonucu azalmış gıda alımı olarak tanımlanmaktadır (16). Bizim çalışmamızda beş hastada ciddi malnütrisyon bulguları mevcuttu. Benzer konuda detaylı nütrisyon taramasını da içeren prospektif bir çalışma yapıldığında malnütrisyon saptanan hasta sayısında artış olacağı kaçınılmazdır. Bu durumda daha sağlıklı sonuçlar elde edilebilir.

Nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar, antiagregan ve antikoagülanlar ile kortikosteroidlerin GİS kanamalarına sebep olduklarına dair veriler mevcuttur (16,17). Özellikle ileri yaşla birlikte artan kardiyovasküler hastalıklara bağlı olarak asetilsalisilik asit ve diğer antiagregan ilaçlarla antikoagülanların kullanımında artış olmakta, bunun sonucunda da gastrointestinal yakınmalar ve GİS kanama insidansı artmaktadır. Çalışmamızda toplam 250 hastanın bu grup ilaçlardan bir veya daha fazlasını kullanım öyküsü mevcuttu. En çok kullanılan ilaçlar asetilsalisilik asit (n= 147), nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar (n= 55) ve warfarin (n= 29) idi. Tüm hasta grubunda hematoşezi tespit edilen 16 olgunun 6 (%38)'sı ile melena görülen 15 olgunun 5 (%33)'i asetilsalisilik asit kullanan kişilerde görüldü. Eritematöz gastrit saptanan 40 hastanın 12 (%30)'sinde yine asetilsalisilik asit kullanım öyküsü mevcuttu.

Demir eksikliği anemisinin en önemli muayene bulgusu özgül olmamakla birlikte deri, mukoza ve konjunktivada solukluktur. Bunun dışında daha nadir görülmekle birlikte mavi skleralar, dil papilla atrofisi, glossit ve tırnak değişiklikleri (kaşık tırnak) de görülebilir. Kronik anemilerde hemodinamik değişiklikler (hipotansiyon ve taşikardi) nadirdir, bu bulgular akut gelişen anemilerde dramatik olarak kendini gösterir. Yaşlılarda ise solukluğun yanı sıra hemodinamik değişiklikler ön plandadır. Hipotansiyon, ortostatik hipotansiyon, taşikardi, taşipne, nefes darlığı, üfürümler, efor dispne ve efor anjina ile çabuk yorulma sık görülür. Bizim hastalarımızda en önemli fizik muayene bulgusu deri ve mukozalarda solukluk idi. Bunun dışında altta yatan hastalıklara ait bir takım fizik muayene bulgusu saptadığımız hastalar oldu (hepatomegali, splenomegali, batında palpabl kitle vb.).

Demir eksikliği anemisi tanısı konulan hastaların başvuru anında ortalama Hb değeri İngiltere'de yapılan bir çalışmada 7.6 g/dL, ABD'de yapılan bir çalışmada 8.4 g/dL bulunmuştur (1,12,18). Bizim çalışmamızda da beklenildiği üzere hastaların ortalama Hb, Htc, MCV, RBC, serum demir düzeyi ve transferrin satürasyonu düzeyleri normalden düşüktü. Kadın ve erkek hastalar arasında ortalama hemoglobin düzeyi açısından anlamlı bir fark yoktu (Tablo 3).

Toplam 426 (%60) hastada demir eksikliği anemisine eşlik eden kronik hastalıklar mevcuttu. En sık görülen kronik hastalıklar sırasıyla diyabet, iskemik kalp hastalığı, konjestif kalp yetmezliği, guatr, kronik obstrüktif akciğer hastalığı ile GİS ve GİS dışı malignitelerdi (Tablo 9). Kronik hastalıkların varlığında akut faz reaksiyonunun yüksek olması beklenir. Dolayısıyla bu hastalarda eritrosit sedimentasyon hızı, lökosit sayısı, C-reaktif protein ve ferritin düzeyinin yanı sıra akut fazın indirekt göstergesi olarak kabul edilen trombosit sayısı yüksek bulunabilir. Negatif faz reaktanı olarak kabul edilen serum albumin düzeyi de bu hastalarda düşük bulunabilir. Çalışmamızda da bu bilgilerle paralel veriler elde ettik (Tablo 10). Kronik hastalıkları olan hastalar da benign ve malign hastalıklar olarak ayrıldığında sadece folik asit düzeylerinde anlamlı fark bulundu. Kan sayımı bulguları ve akut faz göstergelerinde anlamlı bir fark oluşmadı (Tablo 8). GİS malignitesi ve hematolojik malignitesi olan hastalarımız birbirleriyle karşılaştırıldıklarında MCV ve serum ferritin düzeyleri arasında anlamlı fark bulundu.

Gastroskopi yapılabilen hastalardan işlem sırasında alınan örneklerle 91 (%44) hastada H. pylori pozitifliği saptanmış, bu hastalara eradikasyon tedavisi verilmiştir. Gastroskopi ile toplam 190 hastada demir eksikliğine yol açabilecek bir sebep bulundu (Tablo 5). Luman ve Ng'nin yaptıkları bir çalışmada, hastaların %24'ünde gastrit/duodenit, %19'unda peptik ülser, %5'inde malignite ve %2'sinde vasküler malformasyon bulunmuştur (19). Demir eksikliği saptanan yaşlılarda yapılan bir çalışmada ise üst GİS endoskopisinde en sık saptanan patolojilerin gastrit/duodenit, peptik ülser ve gastrik kanserler olduğu rapor edilmiştir (20). Bizim çalışmamızla diğer çalışmalarda elde edilen veriler birbiriyle paralellik göstermekteydi. Bizce gastroskopi bulgularımızın değerini sınırlayan iki sebep mevcuttur. Birincisi çalışmamıza alınan tüm hastalara gastroskopi yapılamamıştır, ikincisi ise bu hastalarda çeşitli üst GİS patolojilerinin saptanması demir eksikliğinin sadece bu sebeplerle ortaya çıktığı anlamını taşımaz. Yaşlılarda demir eksikliğinin altında birden çok sebep olma ihtimali genç popülasyona göre çok daha fazladır. Gastroskopi ve kolonoskopinin birlikte uygulanmasıyla hastaların %80-85'inde demir eksikliğinin altında yatan sebep saptanabilmektedir (21). Çalışmamızda gastroskopi yapılan 208 hastanın 99'una birlikte kolonoskopi de yapılmıştır. Üst endoskopide antral gastrit saptanan sekiz hastanın aynı anda yapılan kolonoskopilerinde beş hastada hemoroid, birer hastada ise divertikül, polip ve anjiyodisplazi görülmüştür. Eritematöz gastrit tespit edilen hastaların kolonoskopilerinde iki kişide divertikül, iki kişide polip ve bir kişide malignite bulunmuştur. Pangastrit görülen hastalardan üçünün kolonoskopilerinde adenokarsinom saptanmıştır. Erozif gastrit saptanan hastalardan birinin kolonoskopisinde adenokarsinom bulunmuştur.

Hastaların 124 (%17)'üne kolonoskopi yapılmıştır. Diğer hastalara kolonoskopi yapılmamasının en önemli sebebi hastaların tetkik sürecini yarıda bırakması, bazı hastaların kolonoskopi yapılmasına izin vermemesi ve bazı hastaların klinik durumunun işleme engel teşkil etmesidir. Kolonoskopi yapılan 49 hastada herhangi bir patoloji saptanmamıştır (%40). Geri kalan hastaların çoğunda hemoroid, divertikül ve polipler görülmüştür. Yedi hastada kolonoskopide malignite (%5.6) bulunmuştur. Tamer ve arkadaşları alt gastrointestinal semptomlarla başvuran 2069 hastaya alt gastrointestinal endoskopi uyguladıklarında en sık hemoroid (%33.4), polip (%14.1) ve divertikül (%4.1) saptamışlar, hastaların %3.7'sinde kolorektal kanser rapor etmişlerdir. Hastaların %29.2'sinde endoskopi normal bulunmuştur (22).

Sonuçta demir eksikliğine sebep olabilecek bir patoloji tespit edilebilen 290 (%40.6) hastanın 265'ine üst ve alt endoskopilerle tanı konulmuş, geri kalan 25 hastada ise sonuca çeşitli görüntüleme yöntemleri (radyo-opak görüntüleme, USG, BT, MRG) ile ulaşılmıştır. Tanı konulan hastaların 144 (%49.7)'ünde sebep alt GİS, 146 (%50.3)'sında ise üst GİS kaynaklıdır. Bu hastaların bazılarında hem alt hem de üst GİS kaynaklı sebepler tespit edilmiştir.

KAYNAKLAR

  1. Dilek İ, Altun S, Tuncer İ, Uygan İ, Topal C, Aksoy H. Demir eksikliği anemisinde hemoglobin, hematokrit değerleri, eritrosit indeksleri ve etyolojik nedenlerin değerlendirilmesi. Van Tıp Dergisi 2000; 7: 51-6.
  2. Beutler E, Lichman MA, Coller BS. Iron Deficiency. Williams E (ed). Hematology. 5th ed. Philadelphia: 1995: 490-511.
  3. Lee RG. Iron deficiency and iron deficiency anemia. In: Lee RG, Bithell CT, Foerster J (eds). Wintrobe's Clinical Hematology. 10th ed. Lea-Febiger, 1999: 979-1010.
  4. Türköz SG. Hipokromm Mikrositer anemler. İliçin G, Biberoğlu K, Süleymanlar G, Ünal S (editörler). İç Hastalıkları. 2. Baskı, 1. Cilt, Güneş Kitabevi, 2003: 1791-5.
  5. Eisenstaedt R, Penninx BWJH, Woodman RC. Anemia in the elderly: current understanding and emerging concepts. Blood Reviews 2006; 1-14.
  6. Beers MH, Berkow R. The merck manual of diagnosis and therapy. 7th ed. 2002; 858-60.
  7. Yasavul Ü, Çelik İ, Arıcı M. Hacettepe İç Hastalıkları Kitabı 2004: 867-72.
  8. Guralnik JM, Eisenstaedt RS, Ferrucci L, Klein HG, Woodman RC. Prevalence of anemia in persons 65 years and older in the United States: evidence for a high rate of unexplained anemia. Blood 2004; 104: 2263-8.
  9. Smith DL. Anemia in the elderly. Am Fam Physician 2000; 62: 1565-72.
  10. Freedman ML, Sutin DG. Blood disorders and their management in old age. In: Brocklehurst's Textbook Of Geriatric Medicine And Gerontology. 5th ed. New York, N. Y. : Churchill Livingstone, 1998: 1247-88.
  11. Daly MP. Anemia in the elderly. Am Fam Physician 1989; 39: 129-36.
  12. Bainton DF, Finch CA. The diagnosis of iron deficiency anemia. Am J Med 1967; 37: 62-9.
  13. Işıksoluğu KM. Ankara'da Yüksek Öğrenim Gençliğinde Demir Eksikliği Anemisinin Yaygınlığı ve Etkileyen Faktörler. Doktora Tezi. Ankara; 1975.
  14. Gunter EW, Lewis BG, Koncikowski SM. Laboratory procedures used for the Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III), 1988-1994. Hyattsville, MD: Centers for Disease Control and Prevention; 1996.
  15. Looker A, Dallman P, Carroll M, Gunter E, Johnson C. Prevalence of iron deficiency in the United States. JAMA 1997; 277: 973-6.
  16. Morley JE. Anorexia of aging: physiologic and pathologic. Am J Clin Nutr 1997; 66: 760-73.
  17. Graham DY, Smith SL. Gastrointestinal complications of chronic NSAİD therapy. Am J Gastroenterol 1988; 83: 1081-4.
  18. Beveridge BR, Bannerman RM, Evanson JM, Witts LJ. Hypochromic anemia. A retrospective study and follow-up of 378 in-patients. Q J Med 1965; 34: 145-61.
  19. Luman W, Ng KL. Audit of investigations in patients with iron deficiency anemia. Singapore Med J 2003; 44: 504-10.
  20. Joosten E, Ghesquiere B, Linthoudt H, Krekelberghs F, Dejaeger E, Boonen S, et al. Upper and lower gastrointestinal evaluation of elderly inpatients who are iron deficient. Am J Med 1999; 107: 24-9.
  21. Çoban E, Timurağaoğlu A. Yaşlı hastalarda demir eksikliği anemisine yaklaşım. T Klin J Med Sci 2004; 24: 267-70.
  22. Tamer A, Korkut E, Korkmaz U, Akcan Y. Alt gastrointestinal endoskopi sonuçlarımız: Düzce bölgesi. The Medical Journal of Kocatepe 2005; 6: 29-31.

Yazışma Adresi:

Doç. Dr. Bülent SAKA

İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi,

İç Hastalıkları Anabilim Dalı,

34093, Fatih/Çapa, İSTANBUL

E-posta: drsakab@yahoo.com

Yazdır