Dispne ve Dispneli Hastada Hemşirelik Yaklaşımı
Dr. Nimet OVAYOLU*, Dr. Tansel BEKİROĞLU**, Dr. Özlem OVAYOLU*
* Gaziantep Üniversitesi Sağlık Yüksekokulu, GAZİANTEP
** Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi Sağlık Yüksekokulu, KAHRAMANMARAŞ
Dyspnea and Nursing Approach to Patients with Dyspnea
Anahtar Kelimeler: Dispne, hemşirelik yaklaşımı
Key Words: Dyspnea, nursing approach
Dispne psikolojik ve patolojik durumlarda ortaya çıkan, solunum ya da dolaşım fonksiyonunun organizmanın gereksinimini karşılayamayacak kadar bozulduğu, kişinin nefes alıp verdiğinin farkına varmasına ve bu durumdan rahatsız olmasına yol açan bir durumdur (1-3).
Acil servislerde karşılaşılan en önemli akciğer problemi dispne olup tüm başvuruların %10'unu oluşturmakta ve hastane yatışlarının da %15-20'sini içermektedir (4-6). Acil servise dispne ile başvuran hastaların yaklaşık 2/3'ü kardiyak veya pulmoner bir rahatsızlığa sahiptir (7). Bu iki farklı sisteme ait sorunların birlikte olması kliniği daha da zorlaştırmaktadır (4,6).
Dispne hastalar tarafından zor, rahatsız edici bir solunum şekli olarak tanımlanan subjektif nitelikteki bir şikayettir (6,8,9). Benzer olarak nefes darlığı, nefes açlığı gibi tanımlamalar da, acil durumlarda hastalar tarafından kullanılabilmektedir (6,8). Normalde bilinçli olmayan solunum, bilinçli bir işleve dönüşmüştür (2). Amerikan Toraks Derneği (ATS) dispneyi "niteliksel olarak çeşitli yoğunlukta duyuların oluşturduğu öznel solunum rahatsızlığı deneyimi" olarak tanımlamaktadır (2,10). Dispne birçok fizyolojik, psikolojik, davranışsal ve çevresel etkenlerin birbiriyle olan ilişkisinden etkilenmekte ve ikincil yanıtlara yol açmaktadır (4). Bu açıdan bakıldığında solunum sıkıntısı ve/veya yetmezliği olan hastalarda sonuçta hipoksi, siyanoz ve hiperkapni ile ilişkili tablolar ortaya çıkmaktadır (8). Dispne, neden olduğu sekonder yanıtlarla birlikte hastaları morbidite ve mortalite açısından önemli oranda etkileyen bir olay olduğu için sağlık profesyonelleri tarafından hızlı bir şekilde değerlendirilmesi ve gecikmeden tedavi edilmesi gereken bir durumdur. Çünkü genellikle hava yolu direncinde artma, akciğer veya göğüs duvarı esnekliğinde azalma ve hiperventilasyonla ilişkilidir (9). Normalde solunum işindeki arz-talep dengesi fizyolojik sınırlarda tutulur. Ancak patolojik şartlarda bu denge talep aleyhine bozulduğunda, hipoksi ve hipokseminin eşlik ettiği dispne ortaya çıkar. Hipoksi ve hipoksemi ayırımı da dispnenin fizyopatolojisi açısından önemlidir (2).
Hipoksi, oksijen biyoyararlanımının azalması sonucu dokuların yetersiz oksijenlenmesidir. Hipoksemi ise arteryel oksijen basıncının (PaO2) 60 mmHg altına inmesi veya arteryel oksijen satürasyonunun (SaO2) %90'ın altına inmesidir. Ek olarak dispne ile ilgili diğer bir parametre arteryel CO2 basıncıdır; bunun devamında gelişen hipoksemi ile birlikte bu faktör solunum dürtüsünü periferal ve santral kemoreseptörler aracılığıyla stimüle eder. Özellikle solunum kaslarının zayıflığında yaygın dispneye neden olur (11).
Dispne etyolojinin belirlenmesi için akciğer ve kardiyovasküler bulguların, klinik ve laboratuvar yönden aydınlatılması gerekir (12,13). Ancak akut dispne atağı ile gelen hastaların hızlı bir şekilde değerlendirilip bir an önce tanı konulması ve tedaviye başlanması çok önemlidir. Dispnenin altında yatan nedenin doğru tanımlanması, başlangıçtaki genel tedavi yaklaşımının dışında tedavinin başarısı açısından da önemlidir. Bu nedenle acil durumlarda iyi bir hikaye ve fizik muayene ile çoğu hastada yüksek doğrulukta tanıya ulaşılabilir ve ek test gereksinimi de azaltılabilir (6).
Tanıda öncelikle dispne kaynağını belirlemek için şu sorular sorulabilir: Egzersizle ilişkisi var mı? İstirahat halinde mi oluyor? Belli pozisyonlarda şiddeti azalıyor mu? Gece veya gündüz ilişkisi mevcut mu? Bunların yanında dispneye eşlik eden diğer semptomlar nelerdir? (8,14). Dispne öksürükle mi ilgili? Balgam çıkarıyor mu? Çıkarıyorsa balgamın özellikleri neler? Siyanoz var mı? Göğüs ağrısı mevcut mu? (8,15). Dispne akut ya da kronik başlangıçlı mı? Önceki dispne atakları ve süreleri ne kadar? Entübasyon, yoğun bakıma yatış hikayesi var mı? Ek olarak geçirilmiş ya da mevcut infeksiyon veya çevresel etkenlere maruz kalma öyküsü var mı? gibi sorulara yanıt aranır (8). Sigara, alkol ve diğer madde bağımlılığı olup olmadığı sorgulanır. Konjestif kalp yetmezliğinden ayırmak için tuzdan kısıtlı diyet, diüretik kullanımı, kan basıncı izleminin göz ardı edilmemesi gerekir (4). Ayrıca, hikayede solunum fonksiyonunu etkileyen psikososyal ve çevresel faktörleri kapsayan ev ya da hastane ortamı da değerlendirilmelidir (3).
Yapılan araştırmalarda detaylı bir hikaye ile dispneye neden olan faktörler büyük oranda tanımlanabilmektedir. Örneğin; altta yatan kronik hastalığı olan hastaların dispne nedenleri genellikle bu hastalıkların akut şiddetlenmesidir. Bu semptomların kontrolü için ilaç almakta olan hastaların ilaç uyumu ve ilaçların toksik etkileşimi sorgulanmalıdır (16,17). Ayrıca, hastanın kullanmakta olduğu ilaçlardan yola çıkarak dispnenin etyolojisi hakkında fikir sahibi olunabilir. Örneğin; teofilin kullanımı kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH)'nı, nitrat vs. ilaçlar koroner arter hastalığını ve diüretik kullanımı da kalp yetmezliğini düşündürür (16).
Tanıda fizik muayene de oldukça önemlidir. Fizik muayeneye inspeksiyon ile başlanır. Öncelikle hastanın genel görünümü, ardından hastanın solunum sayısı, derinliği ve ritmi değerlendirilir. Beraberinde hastanın oturma ya da yatma pozisyonu ve bunların hastayı rahatlatıp rahatlatmadığı belirlenmeye çalışılır. Ayrıca, hava açlığı belirtisi olmadan konuşup konuşamadığına bakılır, cilt ve mukozaların rengi kaydedilir (3,14). Yardımcı solunum kaslarının solunum eylemine katılıp katılmadığı değerlendirilir (12). Akciğer oskültasyonuyla vizing, raller, ronküs, hiperrezonans ve stridor gibi değişik akciğer seslerinden yola çıkılarak çeşitli hastalıklarla ilişkili olup olmadığı, ek olarak kalp oskültasyonuyla gallop ya da sürtünme sesi gibi patolojik seslerin olup olmadığı araştırılır (3,16). Ayrıca, akciğerin spesifik muayenesinden sonra mutlaka sistemik muayene yapılmalıdır. Bununla tüm sistemler değerlendirilmekle birlikte özellikle hepatosplenomegali, pretibiyal ödem veya juguler venöz dolgunluk olup olmadığı tespit edilir (16).
DİSPNENİN AYIRICI TANISINDA KULLANILAN LABORATUVAR İNCELEMELERİ
İyi bir anamnez ve fizik muayene ile düşünülen ön tanılar bazı laboratuvar ve görüntüleme yöntemleri (arteryel kan gazları, elektrokardiyografi, akciğer grafisi, akciğer fonksiyon testleri, ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi, toraks bilgisayarlı tomografisi, ekokardiyografi, balgam incelemeleri, ultrasonografi, bronkoskopi, floroskopi, pulse oksimetre, zirve ekspirasyon akım hızı ve tam kan sayımı) ile teyit edilmelidir (14,16,18). Bu teknikler ile elde edilen bilgiler bütüncül bir yaklaşımla değerlendirilip bir tanıya varılmaya çalışılır. Değerlendirme sırasında dispnenin takipne, ortopne ve hiperpne gibi bazı durumlardan ayrılması son derece önemlidir (6).
DİSPNELİ HASTAYA YAKLAŞIM
Dispne çok acil bir durumdur, hastanın hızla stabilize edilmesini gerektirir (6). Öncelikli olarak bu hastaların solunum yetmezliği kliniğini tanımak ve acil müdahalenin stratejisini saptamak gerekmektedir. Hastalarda takipne, apne, siyanoz, yardımcı solunum kaslarını kullanma, ajitasyon, konuşamama, bilinçte bozulma ve komaya kadar ilerleyen tablolar görülebilir. Bu hastalarda acil durumu saptadıktan sonra hızlı bir şekilde hem öykü alıp hem de müdahaleye başlamak önemlidir (8). Erişkinlerde hayatı tehdit eden solunum sıkıntısını düşündüren bulgular siyanoz, stridor, uzun cümle kurulmasına izin vermeyen dispne, sessiz akciğer, takipne, apne, solukluk, terleme, retraksiyonlar ve/veya yardımcı kasların kullanımı, suprasternal ve interkostal çekilme, burun kanatlarının solunuma katılımı, gasping solunum, ajitasyon, konuşamama, bilinçte bozulma ve komadır (6,16). Bu bulgulardan herhangi birisine sahip bir hasta ile karşı karşıya olunduğunda, hızlı bir şekilde; oksijen, intravenöz damar yolu, vital ve kardiyak monitörizasyon ortamına alınmalıdır. Bu hastaların çoğu acil olarak hava yolu kontrolü ve mekanik ventilasyon ihtiyacı duyar. Bu girişimlerdeki gecikme hastanın durumunun daha kötüye gitmesine, dekompanse hale gelip hastanın erken dönemde kaybedilmesine neden olabilir. Hastalığın kötüye gidişinin diğer bir bulgusu ise dekompansasyonda artan arteryel karbondioksit basıncıyla beraber bulunan şiddetli hipoksemidir (2). Bahsedilen bu semptomları içermeyen daha hafif düzeydeki hastalar detaylı hikaye, fizik muayene ve yardımcı testler ile araştırılabilir. Yukarıdaki tabloya ek olarak hastalarda hipotansiyon, aritmi, siyanoz, trakeanın deviasyonu, solunum sayısının 40 ve üzerinde olması, oksijen satürasyonunun %90'ın altında olması da stabil olmayan hastaların tanımlanması için önemli kriterlerdir (6).
DİSPNENİN TEDAVİSİ ve BAKIMI
Dispne farklı disiplinlerin bir arada çalışması, eğitim ve farmakolojik ajanların kullanılmasıyla etkin bir şekilde giderilir (19). Tedavinin primer amacı hayati organlara acil oksijen desteğinin sağlanmasıdır. Bunun için öncelikle; dekompanse olan hastalarda solunumun durmasını önlemek, yeterli gaz alışverişini sağlamak (hipoksemi ve asidozu düzeltmek) ve dispne nedenini tedavi etmek gerekir (2). Acil durumlarda semptomların giderilmesine yönelik olarak, hızla elde edilen hikaye ve fizik muayene bulguları ışığında neden tam olarak aydınlatılamasa da, tedaviye başlamak hayat kurtarıcı olabilir (6). Bu girişimler ile hastanın stabilizasyonu sağlandıktan sonra ayırıcı tanı yapılır ve hastalığa yönelik esas sekonder tedaviye başlanır (Tablo 1) (16).
Primer Tedavi
Hava yollarının açılması ve açık hava yollarının korunması: Hava yolu bütünlüğü, hava yolunu koruma ve solunum durumu değerlendirilir. Baş pozisyonunun düzeltilmesi özellikle üst hava yolu problemlerinde önemlidir ve aynı zamanda yapılacak müdahaleler için de gereklidir. Hava yolu açıklığı sağlandıktan sonra kalp hızı ve kardiyak ritmin takibi için monitörizasyon uygulanır (14).
Oksijen uygulanması ve yeterli alveol ventilasyonunun sağlanması: Hava yolu açılarak solunum desteği yapılır (8). Etyolojiden bağımsız olarak dispneli tüm hastalara oksijen verilir. Genellikle oksijen miktarı, 2-4 L/dakika oranında, inspire oksijen fraksiyonu (FiO2) %24-28 olacak şekilde ayarlanır (5,9,20). Hafif dispnede burun kanülü veya maskelerle verilen oksijen tedavide yeterli olabilir. Ancak, ağır dispnesi olan hastalarda oksijen verilmesi dekompansasyonu geri getiremediği gibi solunum depresyonu ve ventilasyon/perfüzyon uyumsuzluğu da yapabilir (2). Ayrıca, KOAH'lı hastalarda sürekli yüksek dozlarda oksijen kullanımından kaçınılmalıdır (9). Bu nedenle hastalara verilecek oksijen miktarı, oksijen satürasyonunu yaklaşık %90, arteryel PaO2'yi 50-60 mmHg sınırlarında tutacak şekilde ayarlanmalıdır (2). Karbondioksit retansiyonu olan dispnede, kontrollü düşük akımlı oksijen verilmeli ve PaCO2 artışına karşı dikkatli olunmalıdır (21). İnvaziv olmayan pozitif basınçlı ventilasyon ile hastalarda klinik iyileşme sağlanamaz ise, trakeal entübasyon ile mekanik ventilasyon uygulanarak yüksek değerlerde bulunan PaCO2 azaltılabilir. Ayrıca mekanik ventilasyon, ciddi apnelerin bulunduğu hastalarda, yapılan tedavilere yanıt alınamayan ve giderek artan hasta yorgunluğu durumunda da kullanılabilir (2,22). Mekanik ventilasyon alveol ventilasyonunu artırarak etkili olmaktadır. Solunum yollarına yüksek hacimde gazı uzun süre vermek gerektiğinde sabit hacimli ventilatörler kullanılmaktadır. Ventilatörler ile hastanın gereksinimine uygun bir şekilde inspirasyon ve ekspirasyon süreleri değiştirilebilmekte ve kesintisiz ventilasyon sağlanabilmektedir (2). Acil durum stabilize olduktan sonra, hipoksiyi düzeltmek için düşük konsantrasyonda oksijen (karbondioksit retansiyonu riski düşüktür) verilmelidir (21,23).
Dolaşımın desteklenmesi: Mümkünse tüm hastalara damar yolu açık kalacak şekilde %5 dekstroz verilmesi pek çok durumda uygun olur (20). Hastalar dolaşım hacmi ve şok bulguları açısından değerlendirilmelidir (8,9).
Nörolojik durum değerlendirmesi: Kısa nörolojik değerlendirme hastanın kliniğinin ciddiyetini ve invaziv girişimlere geçme kararını yönlendirecektir (8).
Sekonder Tedavi
Hastayı stabilize etmeye yönelik primer tedaviden sonra, hastanın detaylı değerlendirilmesi sonucunda saptanan tanıya yönelik sekonder tedaviye geçilir. Spesifik tedavi hastalığa bağlı olarak değişkenlik gösterir (24). Farklı hastalıklara bağlı olarak gelişen dispne tedavisinde uygulanan tedavi yaklaşımları Tablo 1'de verilmiştir (16,25). Bununla birlikte tedavide sıklıkla kullanılan temel ilaçlardan da aşağıda kısaca bahsedilmiştir (20).
Bronkodilatatörler: Beta-adrenerjik agonistler ile inhale nebülizer tedavi bronkospazmlı hastalar için seçilebilecek bir tedavidir.
Nitratlar: Nitrogliserin, dispnenin nedeni olarak miyokardiyal iskemi veya pulmoner ödem şüphesi varsa faydalı olabilir. Nitrogliserin verilirken kan basıncı dikkatli bir şekilde monitörize edilmelidir.
Morfin: İntravenöz morfin, konjestif kalp yetmezlikli hastada ön yükü (preload) azaltıcı ve anksiyolitik etkisi nedeniyle faydalıdır. Morfin verildikten sonra kan basıncı ve solunum hızı monitörize edilir.
Diüretikler: Konjestif kalp yetmezliğine sekonder olarak gelişen ciddi solunum sıkıntılı hastalarda kullanılabilir.
DİSPNEDE HEMŞİRELİK YAKLAŞIMLARI
Dispnede tedavi ve bakımında ayırt edici faktörlerin sorgulanması, uygulanan girişimlerin her bir hasta için farklı olan yaklaşımlara entegre edilmesi önemlidir (3). Dispne tedavisinde sağlık ekibinde önemli bir yeri olan hemşirelerin hastalara uygulamakla yükümlü oldukları bakım yaklaşımları; yeni solunum tekniklerinin geliştirilmesi, emosyonel destek, gevşeme teknikleri, aktivitelerin planlanması, tedavinin uygulanması ve hasta eğitimidir (3,9).
Gevşeme Teknikleri
Gevşeme tekniklerinin kalp ve solunum hızını, anksiyete ve dispne skorlarını azalttığı ve fonksiyonel performansı artırdığı bildirilmiştir (3,19,26). Bu nedenle hastanın anksiyetesini azaltmak için rahat bir ortam sağlanır. Hava yolu açıklığı sağlanarak uygun pozisyon (örn. semifawler, fawler, ortopne pozisyonu, öne eğilme pozisyonu vb.) verilir ve durumu hakkında açıklama yapılır. Normal şartlarda solunum kasları enerjinin %2-4'ünü kullanırken dispne durumunda %30-40'ını kullanır (12,27). Bundan dolayı oksijen gereksinimini azaltmak için hareket kısıtlaması yapılarak hastanın enerjisini depolaması ve yeterince dinlenmesi sağlanır (10).
Yeni Solunum Tekniklerinin Geliştirilmesi
Solunum egzersizi hava yollarını dilate ederek surfaktan yapımını hızlandırır, akciğer dokusunun genişlemesini, pulmoner dolaşımın düzenlenmesini sağlar. Ayrıca, atılan sekresyon ile birlikte mikroorganizmaların üremesi ve çoğalması da azaltılarak oluşabilecek akciğer infeksiyonları engellenebilir (14). Diyafragmatik solunum abdominal ve torasik kasların uyumlu çalışmasını destekleyerek belirgin hiperventilasyonu olmayan, reversibl obstrüksiyonu olan hastalarda diyafragma fonksiyonu çok bozulmadığı için yararlı olabilir (10,28). Bu nedenle hasta diyafragmatik solunum yapması için bilgilendirilir ve uygulaması sağlanır (3). Özellikle KOAH'lı hastalarda solunum egzersizi solunum kapasitesini ve yaşam kalitesini artırır, dispneyi azaltır (29). Yapılan bir çalışmada kas egzersizi yapanlarda belirgin olarak egzersiz kapasitesinin arttığı görülmüştür (30,31). Diğer bir solunum tekniği olan büzülmüş-dudak solunumu ekspirasyonu yavaşlatır ve hava yolu basıncını artırır, bu sayede hava yolu kollapsını önler (10). Karın basıncını artıran pozisyonlar da solunum kasının fonksiyonunu geliştirebilir. Örneğin; öne eğilme diyafragma hareketlerini rahatlatabilir, yardımcı solunum kaslarını destekler ve inspirasyona yardımcı olur (10).
Oksijen Tedavisi
Oksijen tedavisini başlatmak ve tamamlamak için güvenlik önlemleri sağlanır (3). Oksijen solunum yolları mukozasını irrite edeceği için nemlendirilerek verilmeli, sürekli olarak ve yüksek konsantrasyonda (hipoventilasyon, apne gelişimine neden olabilir) verilmemeli ve kullanılan araç-gerecin temizliğine dikkat edilmelidir. Hasta oksijenin yan etkileri (atelektazi, kornea hasarı, gözlerde yaşarma, ödem, görmede azalma) yönünden gözlenmelidir (1,32). Eğer hasta 24 saat içinde %60'tan daha fazla yoğunlukta oksijen almış ise, oksijen toksisitesi yönünden izlenmelidir (14).
Bütün bu tedavi ve bakım yaklaşımları ile bazı olgularda tedaviye hızlı, bazılarında ise daha yavaş yanıt alınır. Hastalar deneyimli bir ekip tarafından izlenmeli, yoğun bakım ünitelerinde takip edilmeli, kan basıncı, kalp hızı, günlük kilo değişimleri, arteryel kan gazları, spesifik hastalarda kalp debisi, pulmoner arter basıncı ve kapiller basınç değerlendirilmelidir (23). Ciddi solunum yetmezliği olup, asidoz, bilinç düzeyinde bozulma, kardiyovasküler kollaps, entübasyon ve mekanik ventilasyon gereksinimi olan ve acil tedavisine başlanan hastalar yoğun bakım şartlarında yatırılarak takip edilmelidir (28). Orta ve düşük düzeyde dispnesi olup yapılan tedaviye yanıt vermeyen hastalar da yoğun bakım şartlarında izlenmeli, acil olarak uygulanan tedaviye yanıt veren ve yeterli oksijenasyonu sağlanan (PaO2 > 60 mmHg) hastalar ise, ayaktan tedavi ile takip edileceğine karar verilirse taburcu edilmelidir (6).
Sonuç olarak; dispne özellikle acil ünitelerinde sağlık profesyonellerinin sık karşılaştığı, hastaları ciddi olarak tehdit eden ve bu nedenle tedavisi önemli olan bir sağlık sorunudur. Tedavide ekip yaklaşımı önemli olduğundan hekim, hemşire ve diğer sağlık ekibi üyelerinin koordineli bir şekilde çalışarak bu sorunu kontrol altına almaları beklenir. Bu sorunun hızlı ve etkili bir şekilde ve en az hasarla çözümlenebilmesinin ön koşulu dispne nedenlerinin, tedavi yaklaşımlarının tam kavranması ve uygun hemşirelik yaklaşımlarının sağlanmasıdır. Bu nedenle sağlık profesyonelleri konunun önemini kavramalı, kendilerini teorik ve pratik olarak yetiştirmeli ve bilinçli bir yaklaşım sergilemelidir.
KAYNAKLAR
YAZIŞMA ADRESİ
Dr. Nimet OVAYOLU
Gaziantep Üniversitesi Sağlık Yüksekokulu
GAZİANTEP