Behçet Hastalığı ve İşitme Kaybı Kokhlea Hedef Organ mı?
Dr.
Umut KALYONCU*, Dr. Didem TÜRKYILMAZ**, Dr. Sarp SARAÇ***, Dr. Figen BAŞAR**,
Dr. Kader KARLI OĞUZ****, Dr. Ömer KARADAĞ*, Dr. Ömer DİZDAR*****, Dr. Ali
AKDOĞAN*,
Dr. Kemal ÜRETEN*, Dr. Ahmet Mesut ONAT*, Dr. Şule APRAŞ BİLGEN*, Dr. Sedat
KİRAZ*,
Dr. İhsan ERTENLİ*, Dr. Ahmet ATAS**, Dr. Meral ÇALGÜNERİ*
* Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Ünitesi,
** Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı, Odyoloji ve Konuşma Patolojisi
Ünitesi,
*** Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı,
**** Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı,
***** Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Onkoloji Ünitesi, ANKARA
ÖZET
Behçet Hastalığı ve İşitme Kaybı Kokhlea Hedef Organ mı?
Bu çalışmada Behçet hastalığında işitme kaybı sıklığının ve karakteristik özelliklerinin araştırılması amaçlanmıştır. Uluslararası çalışma grubu kriterlerine göre Behçet hastalığı tanısı almış 67 hasta (erkek/kadın: 39/28) ve benzer yaş ve cinsiyette sağlıklı gönüllü çalışmaya alındı. Saf ses işitme testi ve geçici uyarılmış otoakustik emisyon testleri hastalara uygulandı. Kontrol grubuna sadece saf ses işitme testi uygulandı. Testlerde anormallik saptandığında temporal ve beyin manyetik rezonans görüntülemesi yapıldı. Hastaların ortalama yaşları 36 ± 10 idi. Hastaların 18 (%26.8)'inde 500-2000 frekanslarında işitme kaybı saptanırken (15 db'den fazla işitme eşik değeri) kontrol grubunda işitme kaybı saptanmadı (p< 0.001). Hiçbir hastanın manyetik rezonans görüntülemesinde anormallik yoktu. Hastaların 17 (%25)'sinde işitme, 15 (%22)'inde dengeyle ilgili yakınma vardı. İki hastada ani işitme kaybı vardı. Göz tutulumu haricinde yaş, cinsiyet, hastalık süresi ve diğer tutulum yerleriyle işitme kaybı arasında ilişki saptanmadı. İşitme kaybı olan 18 hastanın 9 (%50)'unda kalıcı göz lezyonu varken, işitme kaybı olmayan 49 hastanın 6 (%12)'sında kalıcı göz lezyonu vardı (p= 0.001). Behçet hastalarında kontrol grubuna göre düşük frekanslarda daha yüksek saf ses ortalaması saptandı. Behçet hastalığında iç kulak göreceli olarak sık etkilenen bir bölgedir. Düşük frekanslarda yüksek saf ses ortalama değerinin saptanması kokhleanın apikal parçasının Behçet hastalığında hedef dokulardan olabileceğini göstermektedir.
Anahtar Kelimeler: Behçet hastalığı, saf ses işitme testi, işitme kaybı
SUMMARY
Hearing Loss and Behcet's Disease Is Cochlea Target Organ?
The objective of these study was to evaluates the prevalance and characteristics of hearing loss in Behcet's disease. Sixty seven patients (39 male and 28 female) who fullfill the international study group criteria of Behcet's disease and 67 age and sex matched healthy volunteers were enrolled to study. Pure tone audiometry and transient evoked autoacustic emission were performed to all patients. Only pure tone audiometry was carried out in the control group. When any of these tests were abnormal, additional temporal and cerebral magnetic resonance imaging was performed. The mean age was 36 ± 10 years old. Eighteen (26.8%) patients had some degree of sensorineural hearing loss in audiometry at 500-1000-2000 Hz frequencies (more than 15 db hearing level), while all controls had normal hearing (p< 0.001). Nobody had abnormal magnetic resonance findings. Seventeen (25%) patients had auditory symptoms and 15 (22%) patients had vestibular symptoms. Two patients had sudden sensorineural hearing loss. No significant correlations were found between hearing loss and sex, age, disease duration and other system involvement (p= NS for all) except serious eye involvement. Eye sequelae was observed in 9 out of 18 patients with hearing loss (50%), and eye sequelae was seen only in 6 out of 49 (12%) patients without hearing loss (p= 0.001). The mean pure tone average threshold were higher in Behcet's disease than controls at lower frequencies (125-500 Hz). Inner ear is a relatively frequent involvement area in Behcet's disease. Higher pure tone averaged thresholds at lower frequencies indicate that apical part of cochlea may be a possible target area in Behcet's disease.
Key Words: Behcet's disease, pure tone audiometry, hearing loss
GİRİŞ
Behçet hastalığı ilk olarak 1937 yılında Dr. Hulusi Behçet tarafından tanımlanmakla birlikte Hipokrat zamanından beri bilinmektedir (1,2). Behçet hastalığının etyolojisi tam olarak anlaşılamamıştır ancak altta yatan mekanizma küçük damar vaskülitidir (3). Her iki cinsiyet de hastalıktan eşit oranda etkilenir (3). Klinik bulgular oldukça değişkenlik göstermektedir ve birçok organ bu hastalıktan etkilenebilir. Uluslararası çalışma grubunun önerilerine göre Behçet hastalığı tanısı konulabilmesi için oral aftöz ülserler mutlaka olmalıdır ayrıca, şu dört bulgudan ikisinin de olması gerekmektedir; genital ülserler, göz bulguları, deri bulguları ve pozitif paterji testi (4). Öte yandan daha az sıklıkla etkilenen bölgeler eklemler, gastrointestinal sistem, santral sinir sistemi (SSS), venöz ve arteryel sistem, epididim ve akciğerlerdir (3).
Behçet hastalığında işitme kaybı ilk olarak 1980 yılında yayınlanan bir olgu raporunda belirtilmiştir (5). Daha sonra birçok farklı çalışmada Behçet hastalığında işitme kaybı değerlendirilmiştir. Bu çalışmalarda odyovestibüler tutulum oldukça geniş bir aralıkta ve sık olarak saptanmıştır (%24-80) (6-19). Bizim çalışmamızın amacı Behçet hastalığında işitme kaybı tipinin belirlenmesi ve Behçet hastalığının klinik bulgularıyla işitme kaybı arasındaki ilişkinin araştırılmasıdır.
HASTALAR ve YÖNTEM
Eylül 2003 ve Mart 2004 tarihleri arasında uluslararası çalışma grubu kriterlerine göre Behçet hastalığı tanısı konulan hastalar çalışmaya alındı. Kronik otit, kafa travması, kulak travması, timpanik perforasyon ve menenjit öyküsü olan dokuz hasta çalışma dışı bırakıldı. Yaş ve cinsiyet olarak eşleştirilmiş hastane personeli olan 67 sağlıklı birey kontrol grubu olarak alındı.
Klinik bulgular, vestibüler semptomlar (örn. vertigo, dengesizlik gibi), odyolojik semptomlar (örn. işitme kaybı, çınlama, kulakta dolgunluk hissi, yüksek seslerden rahatsız olma gibi) not edildi. Rutin kulak burun boğaz muayenesinden sonra odyolojik inceleme yapıldı. Behçet hastalarına saf ses odyometrisi, yüksek frekans odyometrisi ve geçici uyarılmış otoakustik emisyon incelemesi yapıldı. Kontrol grubuna ise sadece saf ses odyometrisi yapıldı. Testlerde anormallik saptanırsa temporal ve beyin manyetik rezonans görüntüleme (MRG) uygulandı.
Saf ses odyometrisini değerlendirmek amacıyla "clinical interacoustics audiometer AC40 ve DA111" cihazı kullanıldı. Yüksek frekans odyometri ölçümleri "high frequency audiometer interacoustics model ASIOF" cihazı ile yapıldı. Konuşulan sesin duyulduğu frekanslar; 500, 1000 ve 2000 hertz (Hz)'dir. Bu frekanslarda saptanan işitme değerlerinin aritmetik ortalaması ortalama işitme eşik değeri olarak belirlendi. Amerikan Ulusal Standart Enstitüsünün değerlendirmesi temel alınarak -10 ve +15 db arasındaki değerler normal işitme olarak tanımlandı (20). Ortalama işitme eşik değerinin 16-25 db arasında olması çok hafif, 26-40 db arası hafif, 41-65 db arası orta, 66-95 db arası ciddi ve 95 db üzeri ise çok ciddi işitme kaybı olarak tanımlandı. Belgin ve arkadaşları Türk toplumunda sağlıklı kontrol grubunun işitme eşik değerlerinin dağılımını tanımlamıştır (21). Bu dağılıma göre hastalar ve kontroller dört gruba ayrıldı. Yirmi altı yaşından küçük hastalar grup 1, 26-35 yaş arasındaki hastalar grup 2, 36-45 yaş arasındaki hastalar grup 3 ve 45 yaşından büyük hastalar grup 4 olarak tanımlandı.
İstatistiksel Analiz
İstatistiksel analizler SPSS 10.0 versiyonu kullanılarak değerlendirilmiştir. Devamlı değişkenler ortalama ± standart deviasyon, kategorik değişkenler yüzde olarak verilmiştir. Devamlı değişkenlerin analizinde Student t-testi veya ANOVA kullanılmıştır. p değerinin 0.05 ve daha küçük olması anlamlı olarak kabul edilmiştir.
BULGULAR
Hastaların 67 (kadın/erkek: 28/39)'si çalışmada değerlendirildi. Hastaların ortalama yaşları 36 ± 10, ortalama hastalık süresi 7.2 ± 6.9 yıldı. Tüm hastaların oral aftöz ülseri vardı. Genital ülserler %75, papülopüstüler lezyonlar %60, göz tutulumu %59, ciddi göz lezyonları veya körlük %10, eritema nodozum %49, paterji pozitifliği %44, HLA-B51 pozitifliği %42, artrit %40, venöz tutulum %19, arteryel tutulum %6, SSS tutulumu ise %16 hastada saptandı (Tablo 1).
Hastaların 17 (%25)'sinde odyolojik semptom, 15 (%22)'inde ise vestibüler semptom vardı. Odyolojik semptomu olan 17 hastanın 13 (%76.4)'ü erkekti ancak bu istatistiksel olarak anlamlı değerlere ulaşmıyordu. Vestibüler semptomlar sırasıyla vertigo (%19), dengesizlik (%16), Menier hastalığı benzeri (%7) ataklardı. Odyolojik semptomlar sırasıyla çınlama (%24), işitme kaybı (%24), kulakta dolgunluk hissi (%16) ve yüksek seslerden rahatsızlık duyma (%9) olarak saptandı.
On sekiz (%26.8) hastanın (erkek/kadın: 12/6) ortalama saf ses eşik değerleri anormaldi. On beş hastada çok hafif düzeyde anormallik varken, iki hastada orta düzeyde ve bir hastada ciddi işitme kaybı vardı. İki hastanın tıbbi öyküsünde ani işitme kaybı olduğu öğrenildi. Hiçbir hastanın MRG'sinde anormallik saptanmadı. Geçici uyarılmış otoakustik emisyon 67 hastanın 58'ine uygulandı. Elli sekiz hastanın 23 (%39)'ünde anormal emisyon değerleri elde edildi. Bu 23 hastanın 19'u erkekti ve erkek Behçet hastalarında daha sık anormal emisyon olduğu görüldü (p= 0.005). İşitme kaybı olan 18 hastanın 9 (%50)'unda kalıcı göz lezyonu varken, işitme kaybı olmayan 49 hastanın 6 (%12)'sında kalıcı göz lezyonu vardı (p= 0.001). SSS tutulumu olan hastalarda olmayanlara göre daha sık vertigo (p= 0.001), dengesizlik (p< 0.001) ve çınlama (p= 0.009) vardı.
Hastaların ve kontrollerin yaş ve cinsiyete göre 125-8000 Hz arasındaki ortalama saf ses ortalamaları Tablo 2'de gösterilmiştir. Tüm gruplarda düşük frekanslarda (125-500 Hz) ortalama saf ses eşik değerleri Behçet hastalarında kontrollere göre daha yüksek saptandı (Tablo 2). Grup 3'te erkek Behçet hastalarında 125-16.000 Hz arasında tüm frekanslarda sağlıklı kontrollere göre daha yüksek ortalama eşik değerleri saptandı. Diğer gruplarda yüksek frekanslarda gruplar arasında fark saptanmadı.
TARTIŞMA
Behçet hastalığı hem arterler hem de venleri etkilemesiyle çok zengin klinik sunumlarla karşımıza çıkabilmektedir. Bu çalışma da Behçet hastalığında iç kulağın hedef organlardan birisi olabileceğini göstermiştir. Şimdiye kadar literatürde 14 farklı çalışmada 210 Behçet hastasında odyovestibüler tutulum tanımlanmıştır (6-19). Bu çalışmalarda en sık etkilenen bölge kokhlea (131 hasta) daha sonra vestibüler sistemdir (52 hasta), diğer hastalarda her iki sistem de etkilenmiştir. Literatürde odyovestibüler tutulum sıklığı %24'ten %80'lere kadar değişen oranlarda verilmektedir. Bu oldukça geniş bir aralıktır. Gerçekten de araştırmacılar işitme kaybını değerlendirirken farklı kriterleri kullanmıştır. Örneğin; bir çalışma en az iki farklı frekansta 25 db ve üzerinde saf ses değerini işitme kaybı olarak tanımlamıştır (10). Eğer bizim sonuçlarımızı bu kriterlere göre yeniden gözden geçirirsek işitme kaybı sıklığı %67 oranına ulaşmaktadır. Ancak gerçek yaşamda bireyler 500 ve 2000 Hz arasındaki sesleri algılar ve bu değerler aynı zamanda "işitme frekansları" olarak da adlandırılır. Bizim çalışmamızda odyolojik semptomlar hastaların %25'inde saptanmıştır. Herhangi bir düzeyde işitme kaybı da hastaların %26.8'inde bulunmuştur. Bu yakın oranlar bizim kullandığımız kriterlerin gerçek hayatı ve klinik bulguları daha doğru yansıttığını düşündürmektedir.
Bilindiği gibi erkek ve kadınlarda Behçet hastalığı eşit oranda görülse de erkek Behçet hastaları göz ve damar tutulumu gibi daha ciddi organ tutulumlarına sahiptir (22). Bizim çalışmamızda erkek Behçet hastaları daha sık işitme kaybına sahipti ancak bu fark istatistiksel olarak anlamlı boyutlara ulaşmıyordu. Öte yandan odyolojik semptomlar ve emisyon anormallikleri de erkek hastalarda daha sık saptandı. Yine ilginç bir bulgu da işitme kaybının ciddi görme sekeli olan hastalarda daha sık saptanmasıdır. Erkek hakimiyeti ve ciddi göz tutulumu olan hastalarda saptanan sık işitme kayıpları kokhleanın Behçet hastalarında önemli bir hedef doku olabileceğini düşündürmektedir. Çok iyi bir şekilde bilinmektedir ki göz, Behçet hastalarında tutulan majör organlardan biridir. Ancak kulak tutulumu göz kadar ciddi şekilde ele alınmamıştır. Bizim çalışmamızda işitme kaybı olan 18 hastanın 15'inde çok hafif düzeylerde işitme kaybı saptanmıştır. Bu hafif tutulum şekli hem hastaların hem de doktorların kulak tutulumunu görmezden gelmesinin bir nedeni olabilir. Ancak Behçet hastalığında ani ve ciddi işitme kaybı da görülebilmektedir. Bizim hastalarımızın ikisinde ani işitme kaybı öyküsü vardı. Bu hastaların birisinde işitme kaybı kalıcı olmuştur. Ani işitme kaybı varlığında tıbbi tedavinin nasıl olacağına dair literatürde yeterli veri yoktur. Biz de bu hastaların tedavisinde değişiklik yapmadık. İleri çalışmaların ani işitme kaybı sırasındaki tedavilerin üzerinde odaklanması gerekmektedir.
Bizim çalışmamızda tipik odyolojik bir patern saptanmıştır. Behçet hastalarında kontrol grubuna göre düşük frekanslarda (125-500 Hz) daha yüksek saf ses ortalaması bulunmuştur. Kokhleanın apikal bölgesi düşük frekanstaki sesleri algılarken bazal bölgesi yüksek frekanstaki sesleri algılamaktadır. Menier hastalığında görülen tipik patern kokhleanın apikal tutulumunun etkilenmesi şeklindedir. Bizim hasta grubumuzda da beş hastada Menier atağı benzeri tutulum vardı. Sonuç olarak; Behçet hastalığında Menier hastalığında olduğu gibi küçük damar vaskülitine bağlı kokhleanın apikal bölgesi etkilenebilir. Pollak ve arkadaşları subklinik işitme kaybının değerlendirilmesinde emisyon incelemesinin faydalı olabileceğini belirtmektedir ancak bizim çalışmamızın sonuçları bu çalışmayı doğrulamamaktadır (11).
Özetle, yaklaşık olarak dört hastadan birisinde herhangi bir düzeyde işitme kaybı saptanmıştır. Ciddi göz tutulumuyla birlikte görülmesi, Menier hastalığı benzeri tipik odyometrik patern ve yüksek frekanslarda normal odyometrik bulgular bu çalışmada ilk defa gösterilmiştir. Göreceli olarak yüksek görülme sıklığı nedeniyle rutin inceleme sırasında odyolojik ve vestibüler semptomlar hastalara sorulmalıdır. İç kulak tutulumunda uygulanacak tedavi seçenekleriyle ilgili ileri araştırmalara gereksinim vardır.
KAYNAKLAR
YAZIŞMA ADRESİ
Dr. Umut KALYONCU
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
İç Hastalıkları Anabilim Dalı
Romatoloji Ünitesi
06100 Sıhhiye-ANKARA