Tonsillofarenjitlerin Cerrahi Tedavisi
Dr. Refik ÇAYLAN
SB Ankara Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 3. Kulak Burun Boğaz Kliniği, ANKARA
Surgical Treatment in Tonsillopharyngitis
Anahtar Kelimeler: Cerrahi, tonsillofarenjit
Key Words: Surgery, tonsillopharyngitis
KLİNİK ANATOMİ
Üst solunum yolu girişinde yer alan lenfoid dokuların tamamına "Waldeyer halkası" adı verilir ve bu halkanın elemanları arasında tonsilla palatina, tonsilla farengea, tonsilla lingualis ve lateral farengeal bantlar bulunur. Tonsilla palatina, esas itibariyle bariz germinal merkezlere sahip olan bir lenf nodudur ve bağ dokusundan oluşan kapsülü, tonsilla palatinayı sararak lateral farengeal duvarı oluşturan farengeal süperior konstriktör kastan ayırır. Palatin tonsil, önde ön plika, arkada ise arka plika ile sınırlıdır. Medial yüzünde çok katlı yassı epitel ile kaplanmış derin çukurcuklar, tonsillar kriptler mevcuttur.
Palatin tonsil, zengin bir kanlanmaya sahiptir ve arteryel kanlanması asendan ve desendan palatin arterler, lingual arter, desendan farengeal arter ve tonsil arterinden sağlanır. Venöz drenaj peritonsiller pleksus yolu ile lingual ve farengeal venlere, bu venler de internal juguler vene drene olur. Nervus palatina minoris ve glossofarengeal sinirler bu bölgenin duyusunu sağlar. Glossofarengeal sinirin nervus timpanicus dalı da yansıyan kulak ağrısına neden olur. Efferent lenfatik drenaj, üst derin servikal lenf nodlarına, özellikle jugulodigastrik lenf nodlarına olur.
Tonsilla farengea (adenoid veya Luschka tonsili) nazofarenks mukozası üzerinde kümeleşmiş lenfoid dokulardan ibarettir ve bu yapıda kriptler yer almaz. Tonsilla farengea yüzeyinde solunum epiteli ile döşeli kıvrımlar vardır. Efferent lenfatik drenajları retrofarengeal mukoza lenfatiklerine ve farengomaksiller aralıktaki lenf nodlarına olur.
TARİHÇE
Etimolojik olarak irdelendiğinde tonsillektomi, tonsilin tamamının çıkarılmasını tanımlayan bir terimdir ve Latince'de "kayıkların bağlandığı kazık" anlamına gelen "tonsilla" kelimesi ile Yunanca'da "çıkarmak" manasına gelen "ektome" kelimesinden türetilmiştir. Tonsillofarenjitlerin cerrahi tedavisinin de oldukça eskiye dayandığı yazılı kayıtlardan anlaşılmaktadır ve MS 1. yüzyıldan itibaren tonsil cerrahisinin ilk olarak "tonsillotomi" şeklinde Celsus tarafından uygulandığını göstermektedir.
Romalı bir yazar ve hekim olan Aulus Cornelius Celsus'un yazılarında tonsillerin inflamasyonunda parmakla yapılan künt diseksiyonla tonsillerin kısmen çıkarılmasını (tonsillotomi) ve şayet bu yöntemde zorlanıldığı takdirde bıçak kullanılmasını tarif ettiği görülmektedir. Celsus, tonsillerin üzerindeki ince membranın kazınarak serbestleştirilmesini takiben, ince bir kanca yardımıyla çekilerek bıçak ile kesilmesinden, dahası tonsillar fossanın sirke ile yıkanarak ve ilaçla boyanarak kanama kontrolü yapılması gereğinden de ayrıca bahsetmiştir.
Sonraki yıllarda (MS 625 yılında) Aeginalı Paul, tonsil cerrahisini daha da ayrıntılı olarak tarif etmiştir. Tonsillektomide kullanılan özel bıçaklar, tel, iplik ve giyotin veya "tonsillotom" adı verilen bazı otomatik enstrümanlar gibi çeşitli aletlerin kullanıldığı farklı teknikler zaman içerisinde gelişerek popülarite kazanmıştır.
Bu devirlerde anestezinin olmayışı, diğer cerrahilerde olduğu gibi, tonsillofarenjitlerin cerrahi tedavisinde de sorun teşkil etmiş ve cerrahinin mümkün olan en kısa sürede yapılmasını gerektirmiştir. 1858 yılında Meyer, tonsilla farengeanın (adenoid vejetasyon) cerrahisinden ve klinik öneminden bahsetmiştir. 1867 yılında Meyer halka şeklinde bir bıçak imal ederek, bu cerrahi aleti burun içerisinden sokarak işitme azlığı ve burun tıkanıklığı olan bir hastanın nazofarenksindeki "yumuşak ve süngerimsi dokuyu" çıkarmada kullanmıştır.
1909 yılında Waugh, tonsillerin dikkatli bir diseksiyonla tamamen çıkarılmasını ilk olarak tanımlamış ve modern tonsillektominin temelini atmıştır. Yirminci yüzyılın ilk yarısında çeşitli üst solunum yolları ve sistemik hastalıkların tedavisinde en popüler işlem olan tonsillektomi, antibiyotiklerin keşfi ile giderek azalmış ve bugün 40 yıl öncesine göre uygulanma sıklığı yarı yarıya azalmıştır. Ancak tonsillektomi endikasyonlarında ve cerrahi komplikasyonlarında pek fazla değişiklik olmamıştır.
TONSİL İNFEKSİYONLARINDA CERRAHİ ENDİKASYONLAR
Tonsillektomi endikasyonları genel olarak infeksiyon, obstrüksiyon ve tümöral nedenler olarak üç başlık altında gruplandırılsa da burada sadece infeksiyöz endikasyonlardan bahsedilecektir.
İnfeksiyöz nedenlere bağlı tonsillektomi endikasyonları:
1. Bir yıl içerisinde altıdan, birbirini izleyen iki yıl içerisinde her yıl üçten fazla tonsillit atağı geçirmesi,
2. Akut tonsillit komplikasyonu olarak peritonsiller apse gelişmesi,
3. Rekürren tonsillit ataklarına bağlı febril konvülziyon geçirilmesi,
4. İlaç tedavisine yanıt vermeyen streptokok ya da difteri basili taşıyıcısı olmak,
5. Tonsillolitiyazis,
6. Kronik tonsillitle birlikte halitozis veya persistan boğaz ağrısı veya persistan servikal lenf adenit mevcudiyeti,
7. Rekürren tonsillitle birlikte kalp kapak hastalığı veya romatizmal ateşin varlığı.
Adenotonsillektomilerin yaklaşık %40'ında cerrahi endikasyonu rekürren tonsillittir. Bir yıl içerisinde altı veya daha fazla, birbirini takip eden iki yıl içerisinde üç veya daha fazla tonsillit atağı öyküsü ile birlikte; 38.3°C üzerinde ateş, servikal lenf nodunda büyüme, tonsillerde eksüda, kültürde beta-hemolitik streptokok pozitifliği gibi bulguların bir veya daha fazlasının eşlik etmesi cerrahi endikasyon olarak kabul edilir. İlave olarak okuldan uzak kalma süresi veya iş gücü kaybı da ayrıca değerlendirilmelidir. Kronik tonsillitte, akut rekürren tonsillitten farklı olarak boğaz ağrısı daha hafif şiddettedir, ancak antibiyotiklere yanıt vermez ve altı ay süreyle büyük, persistan lenf nodları ile birlikte bulunur.
Penisilin tedavisini takiben hastaların %20'sinde beta-hemolitik streptokok pozitifliği devam edebilir ve serolojik yanıt görülmeyebilir. Bu hastalarda akut romatizmal ateş ihtimali, akut infeksiyon tablosundaki hastalara göre çok daha düşüktür. Taşıyıcılık durumunun eradikasyonu her zaman için şart değildir. Bu taşıyıcılar daha ziyade yakın çevrelerindeki kişiler ve aile bireyleri açısından rekürren tonsillit riski doğurur. Taşıyıcılar infeksiyon kliniği oluşturduklarında, pozitif serolojik yanıt gösterdiklerinde veya başkalarına infeksiyon bulaştırdıklarında medikal olarak tedavi edilmeli ve ancak medikal tedavi başarısız olduğu takdirde ameliyat edilmelidir. Antibiyoterapi ile düzeltilemeyen difteri taşıyıcılığı da rölatif endikasyon olarak kabul edilir.
Tonsillektomilerin yaklaşık %10'u peritonsiller apse nedeniyle uygulanır. Drenaj ve tedaviye rağmen peritonsiller apselerin nüksetme eğilimi taşımaları peritonsiller apselerin kesin endikasyonlar içerisinde yer alma sebebidir.
Tonsil kriptleri içerisinde debris birikimi nedeniyle de oluşabilen halitozis, sosyal açıdan çok rahatsız edici bir durumdur ve tonsillektomi için yine geçerli bir endikasyon olarak kabul edilir.
Romatizmal kalp hastalığı bulunanlarda, antistreptokokal profilaksinin güvenli bir şekilde uygulanması konusunda şüphe söz konusu olduğunda da cerrahi uygulanmalıdır.
ADENOİDİT-FARENGEAL TONSİLLİT
Akut adenoidit, tonsilla farengeanın akut infeksiyonudur ve pürülan burun akıntısı, postnazal akıntı, ateş ve öksürük gibi semptomlar mevcuttur. Adenoidit kliniğine, sıklıkla akut sinüzit ve akut otitis media da eşlik edebilir. Servikal lenfadenopati de bulunabilir. Etkenler sıklık sırasına göre Haemophilus influenzae, A grubu beta-hemolitik streptokok (AGBHS), Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis ve Streptococcus pneumoniae'dır.
Koruyucu önlemlere rağmen (sigara dumanından uzaklaştırmak, sık el ve burun temizliği vb.) bu durum yılda dört atak veya daha fazla tekrar ediyorsa rekürren adenoidit (rekürren akut nazofarenjit) tanısı koyulur. Semptomların (ateş hariç) uygun tedaviye rağmen sürekliliği, kronik adenoidit olarak tanımlanır. Her iki durumda da cerrahi müdahale düşünülebilir. Lenfoid dokunun hiperplazisine bağlı olarak obstrüktif semptomlar oluşturması ise, klinikte "adenoid vejetasyon" veya "adenoid hiperplazisi" olarak anılır.
İnfeksiyöz nedenlere bağlı adenoidektomi endikasyonları;
1. Rekürren pürülan adenoidit,
2. Efüzyonlu otitis media,
3. Rekürren akut otitis media,
4. Kronik süpüratif otitis media,
5. Ventilasyon tüpü otoresi mevcudiyeti,
6. Kronik sinüzit tedavisi olarak özetlenebilir.
Tonsillektomi ve Adenoidektomi Kontrendikasyonları
Henüz geçirilmekte olan bir üst solunum yolu infeksiyonu veya kanama diyatezinin saptanması mutlak kontrendikasyon olarak kabul edilir. Ancak von Willebrand hastalığı gibi bazı özel durumlarda uygun şartlar hazırlanarak cerrahi yine de yapılabilir. Palatal yetmezlikler, onarılmış veya onarılmamış damak yarıklarında ve submukoz yarık mevcudiyetinde adenoidektomi ve tonsillektomi kesin kontrendikasyonlar arasında yer almaktadır. Poliomiyelit epidemileri süresince de, özellikle yaz aylarında, cerrahinin uygulanmaması önerilir.
Preoperatif Değerlendirme
Her ne kadar adenoidektomi ve tonsillektomi sıklıkla birlikte yapılıyor olsa da tonsillektomi ve adenoidektomi için endikasyonlar ayrı ayrı değerlendirilmelidir. Yaş sınırlaması adenotonsillektomi için geçerli olmasa da üç yaş altındaki çocuklarda cerrahi komplikasyon riski %10.5 olarak bildirilmiştir. Ancak bu komplikasyonların çoğu hayatı tehdit eden komplikasyonlar değildir.
Kanama, tonsillektominin en ciddi komplikasyonudur ve bu yüzden hastanın öz geçmiş ve soy geçmiş sorgulanmasında özellikle kanama diyatezine ve ilaç kullanımına (aspirin vb.) dikkat edilmelidir. Önceden geçirilmiş sünnet ve diş çekimi gibi müdahaleler bu konuda fikir verebilir. Kanama diyatezi şüphesinde ilave hematolojik değerlendirmeye ihtiyaç vardır ve ihmal edilmemelidir. Velofarengeal yetmezlik ve damak yarığı, cerrahi düşünülen hastalarda mutlaka araştırılmalı ve özellikle submukoz yarık ihtimali (bifid uvulaya eşlik edebilir) düşünülmelidir. Polio epidemilerinde tonsillektomi sonrası artış gözlendiği için aşılama sonrasında altı hafta kadar beklemek doğru olacaktır.
Down sendromlu veya mukopolisakkaridozlu çocuklarda atlantoaksiyal eklem laksisitesi olabilir ve ameliyat için hastaya pozisyon verilirken hiperekstansiyon sonucunda servikal 1-2 vertebral eklemde subluksasyon meydana gelebilir. Bu olgularda servikal grafilerle servikal eklemlerin stabilitesi incelenmelidir ve bu hastalar doğal pozisyonda opere edilmelidir.
Adenoidektomi ve Tonsillektomide Cerrahi Teknikler
Günümüzde anestezi tekniklerinin, hasta bilincinin ve isteklerinin gelişmesine paralel olarak, tonsillektomi ve adenoidektomi prosedürlerinde genel anestezi uygulaması yaygın olarak tercih edilmektedir. Ancak, ülkemizde çok yaygın olmasa da, erişkin hastalara ameliyathane şartlarında lokal infiltrasyon anestezisi bazen de sedasyon anestezisi altında iyi seçilmiş ve uyumlu hastalarda tonsillektomi uygulanmaktadır.
Altı saat öncesinde aç bırakılan hasta Rose pozisyonunda (sırtüstü olarak ve boyun hiperekstansiyonda) yatırılır. Ağız açacağı ile ağız boşluğu ortaya konur. Şayet adenoidektomi yapılacaksa, önce adenoidektomi uygulanır fakat bu bir kural değildir.
Küretle Adenoidektomi
Küret veya adenotom kullanılarak yapılır. Oral kavite yoluyla yumuşak damak arkasından nazofarenkse girilir. Koanalardan itibaren küret yardımı ile mukoza üzerindeki kabarıklık halinde olan lenfoid doku, mukozaya hasar vermeden kazınır. Doku parçaları aspiratör veya forseps ile uzaklaştırılır ve ıslak tamponlar konarak hemostaz sağlanır. Adenoidektomi sırasında işlem nazofarenks aynası ile izlenebileceği gibi, nazal endoskoplarla da direkt görüş altında yapılabilir.
Mikrodebrider ile Adenoidektomi
Velofarengeal yetmezlik, östaki tüpü stenozu ve nazofarengeal stenoz gibi ciddi komplikasyonların nadir de olsa ortaya çıkabilme ihtimali nedeniyle adenoid dokunun, nazofarengeal dokulara hasar vermeden çıkarılması amacıyla uygulanır. Mikrodebrider adı verilen hem kesici hem de emici fonksiyon gören, yaklaşık 3000 rpm ile osilasyon modunda çalışarak, adenoid dokunun istendiği kadar ve istendiği şekilde çıkarılmasına olanak tanır. Ekonomik açıdan pahalı, ancak ameliyat süresini kısaltma ve daha az kanamaya yol açması ve parsiyel adenoidektomiye imkan vermesi nedeniyle seçkin bir metod olarak kabul edilir.
Elektrokoter ile Adenoidektomi
Aspiratör-elektrokoter kullanarak direkt görüş altında adenoid dokusu koterize edilir ve nazofarengeal pasaj tıkanıklığı giderilir. İntraoperatif kanama azlığı ve kontrollü cerrahi gibi avantajlarının yanı sıra, cerrahi sonrasında ağrı ve kanama sıklığında "klasik küretle adenoidektomi"ye göre avantaj sağlamadığı bildirilmektedir.
TONSİLLEKTOMİ
Soğuk Bıçak Tonsillektomisi
Cerrahi bistüri kullanarak yapılır. Tonsil ön plikası mukozasına yapılan insizyonu takiben, tonsil üst kutbunda tonsil kapsülü belirlenir. Tonsil, kapsülüyle birlikte farengeal duvardan orta hatta ve aşağıya doğru diseke edilerek, dil köküne yakın makas veya ans yardımı ile rezeke edilir. Tonsil fossasına tampon koyularak kanama kontrolü yapılır. Şayet kanama mevcut ise sütür veya elektrokoter yardımı ile ilave hemostaz sağlanabilir.
Sıcak Bıçak Tonsillektomisi (Elektrokoter)
Monopolar veya bipolar elektrokoterle cerrahi diseksiyon uygulanır. Elektrokoter kullanımının kanama miktarında azalma sağlamasına rağmen, postoperatif ağrı sıklığında artışa ve iyileşme süresinde uzamaya neden olduğu iddia edilir. Ayrıca, özellikle bipolar koter kullanımında cerrah için bir öğrenme eğrisi mevcuttur ve buna paralel olarak cerrahi süresinde uzamaya yol açmaktadır.
Argon Plazma Koagülasyonu ile Tonsillektomi
Bir elektrot vasıtasıyla gelen yüksek frekanslı akımı argon gazı ışınını kullanarak elektrot teması olmaksızın dokuya ulaştırır. Dokuda meydana gelen kuruma, dokunun elektriği iletim hızını düşürerek enerjinin yayılmasını önler. Sonuçta yüzeyel ve kontrollü bir doku devitalizasyonu, koagülasyonu ve kurumasına (desikasyona) yol açar. Bu şekilde dokuda karbonizasyon meydana gelmez. Kanama miktarında ve ameliyat sonrası ağrıyla iyileşme sürelerinde belirgin azalmaya yol açması önemli avantajlarıdır. Ekonomik açıdan maliyeti yüksektir.
Lazer Tonsillektomisi
Lazer teknolojisinin tıpta kullanımı ile popülarize olan ve başlangıçta çok rağbet gören bu yöntem, özellikle postoperatif ağrı şiddetinde artış nedeniyle günümüzde eskisi kadar uygulanmamaktadır.
Giyotin veya Sluder tekniği ise özellikle lokal anestezi altında ve kısa sürede tonsillektomi olanağı verirken, postoperatif ağrının daha az olduğu bildirilmektedir. Tecrübesiz ellerde ve özellikle kronik tonsillit olgularında hastalarda artmış fibrozis nedeniyle tonsil artığı kalmasına neden olabilir. Bu durumda ilave diseksiyon gerekebilir.
Ameliyat sırasında hemostazın sağlanması için tampon yerleştirilmesi, mukozanın sütüre edilmesi, kement tekniği veya elektrokoter kullanılabilir. Kanama kontrolünü takiben ameliyat sonlandırılır. Ekstübe edilen hasta sağ yan yatırılarak tonsillektomi pozisyonunda dinlenme odasına gönderilir.
TONSİLLEKTOMİ ve ADENOİDEKTOMİ KOMPLİKASYONLARI
Komplikasyonlar anesteziye veya cerrahiye bağlı olarak gelişebilir. Genel anestezi riski adenotonsillektomilerde kabul edilebilecek düzeyde düşük olsa da ancak temel önlemler çerçevesinde güvenli ve başarılı sonuç elde edilir. Entübasyon veya ağız açacağı tatbikinde sallanan dişlerin (sıklıkla süt dişlerinin kalıcılarla değişim döneminde) yerinden çıkması ve aspirasyonu, temporomandibüler eklem dislokasyonu, aksidental tüp çıkması veya ağız açacağı altında katlanması gibi durumlar için dikkatli ve kontrollü uygulama gerekir. Hipofarenksteki sekresyonlar veya kan mutlaka aspire edilerek ekstübasyon sonrasında larengospazm veya aspirasyon gelişme ihtimali azaltılmalıdır. Postoperatif erken dönemde çoğu hastada bulantı, kusma, şiddetli boğaz ağrısı veya yansıyan kulak ağrısı bulunur. Oral alımın şiddetli ağrı, bulantı nedeniyle kesilmesi veya şiddetli kusma nedeniyle hastada dehidratasyon gelişebilir. Özellikle küçük çocuklarda oral sıvı alım takibi dikkatli yapılmalı ve hasta yeterli oral alıma başlamadan hastaneden taburcu edilmemelidir. Yeterli oral alım başlayana kadar parenteral sıvı replasmanı yapılması zorunludur.
Postoperatif hastada respiratuar bozukluklar pulmoner ödeme bağlı olarak ortaya çıkabilir. Özellikle uzun süreli, kompanse üst solunum yolu tıkanıklıklarının kaldırıldığı hastalarda postoperatif takip bu yüzden önem kazanır. Bu olgularda intratorasik bazal basıncın yüksek seviyelenmiş ve yerleşmiş olması nedeniyle obstrüksiyonun ortadan kalkması, pulmoner hidrostatik basınçta hızlı bir artışa yol açabilir. Buna sekonder, akciğerlerin interstisyel aralığında sıvı transüdasyonu meydana gelir. Benzer bir sonuç, ciddi bir tıkanıklığa karşın yapılan güçlü inspiratuar eforda da -örneğin; larengospazmda- meydana gelebilir.
Postoperatif Kanama
Kanamalar erken (ilk 24 saat içerisinde) ve geç (24 saat sonrası) olarak ikiye ayrılır. Erken kanamalar %0.5-2.1, geç kanamalar ise %7-9 sıklıkla görülür. Pıhtılaşma fonksiyonlarında bozukluk veya aberran vasküler yapılar mevcut değilse genellikle cerrahi esnasında aşırı kanamaya rastlanmaz. Ameliyat sırasında kanamaların fazlaca olması genellikle geçirilmiş sık infeksiyon ataklarına, özellikle peritonsiller apse sonrasında gelişen aşırı fibrozise bağlı olarak veya aktif infeksiyon varlığında (peritonsiller apse tedavisi ile birlikte tonsillektomi yapılıyorsa -sıcak tonsillektomi) cerrahi uygulanmasıyla ilişkilidir.
Tonsillektomi ve adenoidektomi sonrasında kanama prevalansı %0.1 ile %58 arasında bildirilmiştir. Ciddi kanamalara genellikle ameliyattan sonraki ilk bir saat içerisinde, daha sonra da takip eden ilk 24 saat içerisinde rastlanır. Ameliyatı hemen takiben ayılma odasında saptanan kanamalar sıklıkla ameliyat esnasında gözden kaçan kanamalar, ekstübasyon/uyandırma aşamasındaki manipülasyonlar (oral sekresyonların aspirasyonu) veya tansiyon yükselmelerine bağlı olabilir. Kanama kontrolünde uygulanan sütürlerin gevşeyerek açılması da kanamaya sebep olmuş olabilir. Arta kalan tonsil dokusunun da kanama nedeni olabileceği kanaati yaygın olsa da çeşitli endikasyonlarla parsiyel tonsillektomi uygulanan olgularda kanama sıklığında artış görülmemesi, palatin tonsilin inferior uçta lingual tonsille devam ediyor olması da bu iddiayı zayıflatmaktadır.
Ayılma odasında fark edilen belirgin kanama durumunda hasta tekrar entübe edilerek kanama kontrol edilir. Daha sonra gelişen kanamalar şayet küçük venöz kanamalar şeklinde ise, pıhtıların uzaklaştırılması, buzlu su ile gargara, adrenalinli tampon ile bası gibi uygulamalar yeterli olabilir. Koopere olamayan hastalar ve çocuk yaş grubu hastalarda genel anestezi altında hemostaz sağlanır. Koterizasyon, sütür veya ligasyon ile kanama kontrolü yapılır. Hemostaz sağlanırken tamponlar tonsiller fossada kanama zamanı kadar bir süreyi (5-7 dakika) gerçek zaman olarak (tahmini değil, kronometre tutarak) beklemek en iyi yöntemdir.
Tonsil yatağı kökenli olmayan kanamalar nazofarenks kaynaklı olabilir. Nazofarenks muayenesinde adenoid dokusuna ait kalıntılar araştırılır, şayet varsa kürete edilir. Genellikle kanamalar mukoza kaynaklıdır ve koterize edilerek kontrol edilir. Dikkatli ve sabırlı bir inceleme ile kanama kontrolü sağlanır. Posterior tampon nazofarenks kökenli kanamalarda en son başvurulacak yöntem olmalıdır. Özellikle küçük çocuklarda solunum problemleri (hipoksi, pulmoner hipertansiyon) geliştirme açısından önemli riskler taşır. Diğer taraftan kan kaybı miktarı iyi takip edilmelidir, özellikle küçük çocuklarda kan transfüzyonuna sanılandan daha sık ihtiyaç duyulabileceği hatırda tutulmalıdır.
Geç dönem kanamaları sıklıkla ameliyat sonrasında, 5-7. günlerde ortaya çıkar. Burada postoperatif infeksiyon gelişmesi, hastanın önerilen beslenme rejimine uymaması, dehidratasyon sonucu veya spontan olarak henüz iyileşmenin tamamlanmadığı tonsiller fossadaki fibrinöz membranların kalkması veya kopması nedenler arasında gösterilir. Geç dönem kanamaları genellikle erken dönemdekilere kıyasla daha az ciddi seyreder, ancak nadir de olsa fatal durumların oluşabileceği ihtimali göz önünde tutulmalı ve hafife alınmamalıdır. Tedavide yukarıda bahsedilen müdahaleler uygulanır ve eğer yeterli olmazsa koterizasyon, sütür ve ligasyon uygulanabilir.
Durdurulamayan ciddi kanamalarda çeşitli alternatif metodlar ve ileri teknikler kullanılabilir. Bunlar arasında ön ve arka plikaların arasına tampon dikilmesi, plikaların birbirine dikilmesi, fibrin yapıştırıcı kullanılması, anjiyografi ile selektif embolizasyon ve nihai olarak da eksternal karotid arter ligasyonu yer almaktadır.
Velofarengeal Yetmezlik ve Hipernazalite
Preoperatif değerlendirmede yarık damak veya submukozal yarık varlığına dikkat edilmemiş veya gözden kaçmışsa postoperatif komplikasyon olarak karşılaşılır. Hipernazalite genellikle spontan olarak iyileşir ve yaklaşık 8 hafta süreyle takip etmek gerekir. Spontan iyileşme kaydedilen olgularda genellikle postoperatif ağrı ve ödem nedeniyle yumuşak damak hareketlerinde azalma görülür. Eğer 8 hafta içerisinde iyileşme görülmezse konuşma terapisi uygulanabilir. Altı ila 12 ay içerisinde düzelme olmazsa cerrahi müdahale endikasyonu doğar. Tonsillektomi ve/veya adenoidektomiye bağlı ciddi hipernazalite görülme sıklığı 1/1500 ile 1/10.000 arasında rapor edilmiştir.
Tortikollis
Süperior konstrüktör kasın adenoidektomi esnasında travmatize olması ağrıya yol açarak boyun kaslarında spazma ve tortikollise yol açabilir. Geçici bir durum olmasına rağmen hasta ve yakınlarını çok rahatsız edebilir. Cerrahi esnasında nazofarenks posterior duvarında yer alan mukozanın korunması ve mukoza altındaki kasların korunması önemlidir. Ağrı kesiciler, antiinflamatuvar ilaçlar ve boyunluklar geçici olarak kullanılır.
Otitis Media
Nazofarenks cerrahisi sonrasında tuba östaki farengeal orifisi çevresinde ödem gelişmesi ve ventilasyon/drenaj fonksiyon bozukluğu veya posttravmatik mukozal yüzey bütünlüğünün bozulması nedeniyle kulak ağrısı ve işitme kaybı olabilir. Otoskopik muayene ile tanı koyulur ve ayırıcı tanıda otalji sebebinin nazofarenksten ağrı yansıması mı, yoksa akut otitis media mı olduğu konusunda yardımcı olur.
Psikolojik Travma
Genel olarak beş yaşından küçük çocuklarda cerrahi müdahaleler psikolojik travmaya neden olabilir. Ancak adenotonsillektomi sonrasında bu duruma çok sık rastlanılmaz. Özellikle uyku, davranış bozukluklarına ve bazen depresyona yol açabilir.
Mortalite
Tonsillektominin mortalite oranı 1/16.000 ile 1/35.000 arasındadır. Mortalitenin en sık nedenleri kanama ve anestezidir.
Nazofarengeal Stenoz
Nazofarenks cerrahisi uygulanırken yumuşak damak arka yüzeyinde mukozada hasar oluştuğunda meydana gelir. Küret kullanımında veya tampon ve koterle kanama kontrolünde travmatik ve dikkatsiz uygulamalar sonucu doku hasarı oluşur. Yumuşak damak nazofarenks arka ve yan duvarlarına yapışarak burun tıkanıklığı ve hiponazaliteye yol açabilir. Erken dönemden ziyade geç dönemde belirtiler ortaya çıkar. Çok nadir görülen bir komplikasyon olmasına rağmen geliştiğinde tedavisi son derece zordur.
Postoperatif Seyir
İster tonsillektomi, ister adenoidektomi olsun hastalar için en önemli konulardan biri ameliyat sonrasında maruz kalacakları ağrıdır. Adenoidektomi sonrasında nispeten daha az ağrı tarif eden hastalar, tonsillektomi sonrasında çok hafif ağrıdan çok şiddetli ağrıya değişebilen şikayet bildirir. Ağrı özellikle ilk 2-3 gün maksimum seyrederken bazı hastalarda 10-12 gün kadar sürebilir. Küçük çocuklarda ağrı erişkinlere göre çok daha az ve kısa sürede ortadan kalkar. Analjezik olarak asetaminofen önerilir. Kanama üzerine etki edebilecek aspirin, nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar vb. ağrı tedavisinde kullanılmaz.
Ağrının kontrolünde antibiyotik ve tek doz steroid kullanımının etkili olduğuna dair görüşler mevcuttur. Steroid uygulamasının çocuk hastalarda ayrıca bulantı üzerine de etkili olduğu bildirilmektedir.
Soğuk sıvı ve sulu gıdalar ilk 48 saat içerisinde verilir ve katı gıdalardan mümkün mertebe kaçınılır. Daha sonraki günlerde yumuşak gıdalar önerilir. Asitli ve tortulu içecekler yasaklanır.
Ameliyat sonrasında 5-6 saatlik takip sonrasında hastalar oral beslenmeye başladıktan sonra ve hastaneye kısa süre içerisinde ulaşabilecek mesafede ikamet etmek kaydıyla taburcu edilebilir. Ancak özellikle iki yaş altında ve ameliyat öncesinde uzun süre obstrüktif semptomları olan, sistemik hastalığı olan riskli hastaların ilk 24 saat hastanede yatarak izlenmesi önerilir.
KAYNAKLAR
YAZIŞMA ADRESİ
Dr. Refik ÇAYLAN
SB Ankara Dışkapı Yıldırım Beyazıt
Eğitim ve Araştırma Hastanesi,
3. Kulak Burun Boğaz Kliniği,
ANKARA