Akut Tonsillofarenjit Etyoloji ve Epidemiyoloji
Dr. Rahmet GÜNER
Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, ANKARA
Etiology and Epidemiology of Acute Tonsillopharyngitis
Anahtar Kelimeler: Tonsillofarenjit, etyoloji, epidemiyoloji
Key Words: Tonsillopharyngitis, etiology, epidemiology
Akut tonsillofarenjit, farklı mikroorganizmalar tarafından oluşturulan inflamatuvar farenks sendromudur. Yapılan araştırmalarda, primer sağlık kuruluşlarına başvurunun en önemli sebebini akut tonsillofarenjitleri de içerisine alan üst solunum yolu infeksiyonları oluşturmaktadır. Leblebicioğlu ve arkadaşlarının ilk basamak sağlık kurumlarında yaptıkları çalışmada, 2083 başvurunun %24'ünün üst solunum yolu infeksiyonu olduğu ve bu olguların da %91.8'ine antibiyotik reçetesi verildiği saptanmıştır. Amerika Birleşik Devletleri (ABD)'nde ise her 1000 başvurunun 200'ünün, akut tonsillofarenjit dahil üst solunum yolu infeksiyonlarına ait olduğu saptanmıştır. Birçok bakteriyel ve viral organizmalar tonsillofarenjite neden olabilmekle birlikte, olguların çoğunluğuna virüsler yol açmaktadır ve influenzal sendromların ve soğuk algınlığının bir parçası olarak tonsillofarenjit kliniği meydana gelmektedir. Bakteriyel infeksiyonların en önemlisi, A grubu beta-hemolitik streptokok (AGBHS)'a bağlı olarak gelişmektedir. Viral infeksiyonlarda tedavi amacıyla kullanılacak antibiyotik tedavisinin gereksizliği sebebiyle, streptokokal tonsillofarenjiti, viral tonsillofarenjitlerden ayırmak, klinik pratikte konunun en önemli noktasını oluşturmaktadır.
ETYOLOJİ
Tonsillofarenjite çeşitli mikroorganizmalar sebep olabilmektedir (Tablo 1). Klinik pratikte halen olguların büyük bir kısmının etyolojik tanımlaması eksik kalmaktadır. Tablo 1'de tonsillofarenjite neden olan ajanlar gösterilmiştir. Klinik tablosu hafif olan tonsillofarenjit olgularının büyük bir bölümü rinovirüs, koronavirüs ve parainfluenza virüse bağlı olarak gelişmektedir. Adenovirüs ve herpes simpleks virüs (HSV) tip 1 ve 2 tonsillofarenjitleri, daha az görülmesine rağmen, klinik tablonun daha ağır seyir göstermesi açısından önem arz etmektedir. Epidemik dönemlerde influenza A ve B virüsünün etken olabileceği hatırlanmalıdır. Bilinen diğer respiratuar virüsler ise olguların az bir kısmından sorumludur. İnsan immünyetmezlik virüsü (HIV) ile gelişen akut retroviral sendrom da, akut tonsillofarenjite yol açan viral infeksiyonlar kapsamında değerlendirilmektedir. Viral etyolojinin geri kalan kısmından ekovirüs, Epstein-Barr virüs (EBV) ve koksakivirüs A tip 2, 4, 5, 6, 8, 10 ve respiratuar sinsityal virüs (RSV) sorumludur. Ayrıca, sitomegalovirüs, rubella virüs, measles virüs ve çok sayıda diğer viral ajanlarla ortaya çıkan sistemik infeksiyonların seyrinde akut farenjit kliniği görülebilmektedir.
Tüm tonsillofarenjit olgularının yaklaşık %15-20'si AGBHS'ye bağlı olarak gelişmektedir. Boğaz ağrısı tanımlayan çocuklarda, AGBHS bazen olguların yarısına yakınının etyolojisinden sorumlu olabilmektedir. Tonsillofarenjit sebebi olarak non-AGBHS'lerin önemi tam anlamıyla net değildir. Grup C ve G beta-hemolitik streptokokların gıda kaynaklı tonsillofarenjit salgınları ile ilişkili olduğu uzun süreden beri bilinmektedir. Diğer non-AGBHS'lerin endemik tonsillofarenjit etyolojisinden sorumlu tutulamayacağı anlaşılmıştır.
Anaerop bakteriler ve oral spiroketler tarafından gelişen farengeal ve tonsiller infeksiyon (Vincent anjini), nekrotizan eksüdatif jinjivostomatit nadir olsa da halen görülen klinik tablolardandır. Staphylococcus aureus ve AGBHS'ler de nadiren bazı olgularda rol oynayabilir.
Tulareminin etkeni olan Francisella tularensis, özellikle penisilin tedavisine yanıtsız eksüdatif tonsillofarenjit ve lenfadenopatiye sebep olması ile streptokokal tonsillofarenjitin ayırıcı tanısına giren etkenlerdendir. Gram-negatif, küçük, pleomorfik kokobasillerdir. Zorunlu aerobiktir. İnfeksiyözitesi çok yüksektir, 10-50 organizma kadar inhalasyon veya intradermal olarak ya da 108 mikroorganizmanın oral alınması hastalık oluşumu için yeterlidir.
Treponema pallidum, primer ve sekonder sifiliz döneminde farenjite sebep olabilen bir etkendir. Farenjitin diğer etkenleri arasında yer alan Mycobacterium tuberculosis, akciğer tutulumuna ilaveten orofarengeal mukozayı da etkileyerek farenjite yol açabilmektedir.
Corynebacterium diphtheriae, Arcanobacterium haemolyticum, Yersinia enterocolitica ve Neisseria gonorrhoeae da akut tonsillofarenjit olgularının daha nadir etkenlerindendir. Mycoplasma pneumoniae, 1950'li yıllardan beri akut tonsillofarenjit etyolojisinde anılan etkenler arasında olmakla birlikte epidemiyolojik çalışmalarda, önemli bir etken olmadığı ortaya konmuştur. M. pneumoniae, klinik olarak asemptomatik infeksiyon, farenjit, trakeobronşit ve pnömoniye sebep olabilmektedir. Akut solunum hastalıklarında Chlamydia pneumoniae (TWAR cinsi)'ın da rolü kabul edilmiştir, ancak önemi henüz tanımlanmamıştır.
Bu sayılan etkenlere ilaveten, Neisseria meningitidis ve Haemophilus influenzae ile gelişen sistemik infeksiyonlarda farenjit bulgusuna sıkça rastlanılmaktadır.
Rekürren tonsillofarenjitlerde etken olarak, S. aureus, H. influenzae, Moraxella catarrhalis ve Bacteroides spp. gibi beta-laktamaz oluşturan mikroorganizmalar akla getirilmelidir.
Yukarıda bahsedilen infeksiyöz etkenlere ilaveten, noninfeksiyöz etkenler, büllöz pemfigoid, sistemik lupus eritematozis, Behçet hastalığı, pemfigus vulgaris, nötropeni, kemoterapi, eritema multiforme ve allerjik olaylarda da farenjit kliniği gelişebilmektedir. Kawasaki hastalığı, özellikle çocuklarda ortaya çıkar. Ateş ve noneksüdatif tonsillite sebep olması ile ayırıcı tanı açısından önem kazanır. Ancak hastalıkta dil, dudaklar ve deride tipik lezyonlar söz konusudur.
EPİDEMİYOLOJİ
Epidemiyolojik araştırmaların sonuçları yılın mevsimlerine, etkilenen bireylerin yaş dağılımına, hastalığın şiddetine ve olası olguları incelemek için kullanılan tanısal metodlara göre değişmektedir. Birçok tonsillofarenjit olgusu, solunum yolu hastalıkları sezonu olan yılın soğuk aylarında görülmeye meyillidir.
Viral İnfeksiyonlar
Viral etkenlerle oluşan tonsillofarenjitlerin epidemiyolojisi, hastanın yaşına ve etkene göre değişiklik gösterir. Ancak 3 yaş altındaki çocuklarda gelişen tonsillofarenjitlerin büyük bir kısmının etyolojisinden viral etkenler sorumludur.
Soğuk Algınlığı ile Farenjit
Rinovirüsler, koronavirüs, RSV, parainfluenza virüs, influenza virüs ve adenovirüs soğuk algınlığına sebep olan majör etkenlerdir. Rinovirüsler gibi viral ajanlar, ilkbahar ve sonbahar döneminde pik yapmaya meyillidir; koronavirüslerin etken olduğu olgulara ise kış mevsiminde sık rastlanılmaktadır. Parainfluenza ve influenza virüsleri, sonbahar ve kış aylarında epidemilere yol açar. Rinovirüs grubu, erişkinlerde soğuk algınlığının %40'ından, koronavirüsler %10'undan sorumludur. Respiratuar virüsler, tüm dünyada yaygındır. Yıllık epidemileri incelendiğinde, tropik bölgelerde yağmurlu mevsimlerde, diğer iklim bölgelerinde soğuk kış aylarında görülme sıklıkları daha fazladır. Rinovirüs epidemileri, genellikle sonbahar başında ve ilkbahar ortasından sonuna kadar olan dönemde iken, koronavirüs epidemileri kış aylarında görülür. Sınırtaş ve arkadaşları, solunum yolu infeksiyonlu 2-50 yaş arası 105 olguda boğaz sürüntü örneklerinde RSV araştırmışlar ve 0-14 yaş arasında %42.5, 15 yaş üstünde %14.2 oranında RSV pozitifliği saptamışlardır. Dereli ve arkadaşları ise çocuk yaş grubunda %29.2 oranında RSV pozitifliği saptamışlardır. RSV, 2 yaş altı çocuk yaş grubunda ciddi seyirli alt solunum yolu infeksiyonlarında %53-61 oranında etken olarak saptanırken, erişkinlerde daha hafif seyirli üst solunum yolu infeksiyonu yapmaya meyillidir. Respiratuar virüslerin en önemli rezervuarı çocuklardır. İnfeksiyon genellikle okulda, çocuk yuvalarında, evde yayılır ve hasta kişiler sağlıklı kişilere virüsü transfer eder. Bulaş yolları arasında infekte sekresyonlarla kontamine çevresel yüzeylerle ve respiratuar sekresyonlarla temas önemlidir. İnfluenza, parainfluenza virüsler, ekovirüsler ve koksakivirüslerle de soğuk algınlığının bulgu ve semptomları gelişmektedir.
Farengokonjunktival Ateş
Çocuk yaş grubunun adenovirüslerce oluşturulan en iyi tanımlanmış sendromudur. Askeri birliklerde, adenovirüsler en soğuk aylarda akut solunum hastalıkları sendromuna neden olur. Sivillerde, yazın farengokonjunktival ateş epidemisine, kışın ise alt solunum yolu hastalıklarına neden olur. Hastalık küçük salgınlar halinde görülür ve çocukların yaz kamplarında doktorların en sık tanı koydukları hastalığı oluşturur. Konjunktivit, farenjit, rinit, servikal lenfadenit, 38°C ateş ile karakterizedir. Kontamine yüzme havuzları, hastalığın yayılımının kaynağı olarak gösterilmiştir.
İnfluenza Virüs
Diğer respiratuar virüslerin oluşturduğu kliniğe benzer bir tablo oluşturmakla birlikte, antijenik yapısında meydana gelen değişikliklerle epidemilere yol açabilme özelliği influenzayı diğer respiratuar virüslerden ayıran en önemli özelliktir. Ayrıca, pulmoner komplikasyonlarıyla mortal seyirli olabilen infeksiyonlara yol açar.
Kuzey yarım kürede epidemiler genellikle aralık-nisan ayları arasında görülürken, güney yarım kürede mayıs-eylül ayları arasında ortaya çıkar.
Herpanjina
Koksakivirüsler tarafından oluşturulan, farenjitin oldukça nadir görülen bir tipidir. Yumuşak damak üzerinde veziküllerin görülmesi önemli özelliğidir. Herpanjina (herpes= veziküler erüpsiyon, anjina= boğaz inflamasyonu), genellikle 3-10 yaş arası çocuklarda ve yaz aylarında salgınlara yol açar. Adölesan ve genç erişkinlerde görülme sıklığı düşüktür. Sporadik hastalık tablosuna daha nadir rastlanır.
İnfeksiyöz Mononükleoz
Herpesviridae ailesinin bir üyesi olan EBV tarafından oluşturulan klinik tablodur. İnfeksiyöz mononükleoz, en sık gelişmiş ülkelerde yüksek sosyoekonomik koşullardaki adölesanlar arasında meydana gelir. Görülme sıklığı 15-24 yaşlar arasında pik yapar. Kadın erkek farkı gözlenmez. EBV'nin yol açtığı infeksiyöz mononükleoz olgularının yaklaşık yarısında eksüdatif tonsillit ve farenjit gelişmektedir. Belirgin bir mevsimsel dağılım görülmez. EBV düşük bulaşıcılığa sahiptir ve hasta kişi ile temasla veya asemptomatik virüs taşıyıcılarıyla infeksiyöz etken bulaşmaktadır.
HIV İnfeksiyonu
HIV ile infekte bireylerin %25-75'inde, virüsün alınmasını izleyen 1-6 hafta içerisinde ortaya çıkan nonspesifik belirtilerin hakim olması sebebiyle genellikle HIV infeksiyonundan bağımsız olduğu düşünülen bir klinik tablo ortaya çıkmaktadır. Akut retroviral sendrom olarak anılan bu dönem, HIV ile primer infeksiyonun karakteristik özelliğidir; ateş, noneksüdatif tonsillofarenjit, lenfadenopati bulgularına, artralji, miyalji ve letarji gibi sistemik semptomlar bu dönemde hakimdir. Makülopapüler döküntü, hastaların %40-80'inde vardır. İnfeksiyöz mononükleoza benzer bir kliniğe sebep olur. Akut retroviral sendromun insidansı net olarak bilinmemekle birlikte, HIV ile infekte bireylerin yarısında veya üçte ikisinde bu dönem bulgularına rastlamak mümkündür. Homoseksüel erkeklerde yapılan prospektif bir çalışmada, mononükleoz benzeri tabloya dair %55 insidans bildirilmiştir. Ayrıca, mesleki temas sonucu HIV ile infekte çoğu sağlık personelinde akut retroviral sendrom kaydedilmiştir.
Akut Herpetik Tonsillit
HSV'ler, tüm dünyada yaygın olarak bulunmaktadır. HSV-1 ile infeksiyon, HSV-2'ye göre hem daha sık hem de daha erken kazanılmaktadır. HSV antikor prevalansı yaş ve sosyoekonomik koşullarla korelasyon göstererek artar. Yaşamın 5. dekadında erişkin olgu grubunda %90 oranında HSV-1'e karşı antikorlar pozitif saptanmaktadır. Ülkemizde Alaçam ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada 0-5 yaş grubundaki çocukların %68.8'inde, 15-19 yaş grubundaki çocukların %97.5'inde ve daha ileri yaş dönemindeki sağlıklı kişilerin ise %100'ünde HSV nötralizan antikor düzeyleri saptanmıştır.
Primer herpes, özellikle dudaklar, ağız veya anogenital bölge gibi müköz membran içeren bölgelerde virüs bulunduran sekresyonların, deri ya da mukozalara olan teması ile gerçekleşmektedir.
HSV-1 infeksiyonunun ilk atağının en sık klinik bulgusu jinjivostomatit ve farenjittir. En sık çocuk ve genç erişkinlerde görülür ve genellikle primer infeksiyona bağlıdır. Yetişkinlerde en sık rastlanan komplikasyon boğaz ağrısı, ateş, lenfadenopati ve yutma güçlüğü ile seyreden farenjit kliniğidir. Aktif lezyonlu kişiler, infeksiyonun en önemli kaynağıdır. Oral labiyal HSV infeksiyonunun reaktivasyonuna sekonder semptomatik rekürren farenjit görüldüğü kanıtlanamamıştır.
Bazı çalışmalarda, okul çağı çocuklarda, çoğunlukla eksüdatif tonsillofarenjit nedeni olarak primer HSV-1 infeksiyonu bildirilmiştir. HSV-2 ara sıra oral-genital seksüel ilişkilerin sonucu olarak benzer hastalıklara neden olabilir.
Bakteriyel İnfeksiyonlar
A grubu beta-hemolitik streptokokal tonsillofarenjit: Tüm yaş gruplarında görülebilmekle birlikte, en sık 5-15 yaş arası çocuklarda, okulun ilk birkaç yılı içerisinde görülür. AGBHS'ler, akut farenjitin en yaygın nedenidir. İnfeksiyonda cinsiyet ayırımı yoktur. Yüzde olarak çocuklarda yaklaşık 30 olgunun 15'inden, yetişkinlerde ise 10 olgunun 5'inden AGBHS'lerin sorumlu olduğu saptanmıştır. Askeri birliklerde hastalığın ciddi boyutlara varan epidemileri bildirilmiştir. Tuncer ve arkadaşları ateş, servikal lenfadenopati, tonsiller hipertrofi ve hiperemi kliniği ile başvuran 2-14 yaş arası 468 çocukta; %41 oranında, AGBHS izolasyonu saptamışlardır. Över ve arkadaşları, bir yıllık dönemde üst solunum yolu infeksiyon bulguları ile başvuran hastalarda %13.3 oranında AGBHS izolasyonu saptamışlardır ve bu olguların başvuru zamanına göre dağılımına bakıldığında, %30.9 kış, %29.9 sonbahar, %22 yaz, %17 ilkbahar aylarında olduğu saptanmıştır.
Direkt temas, tükürük damlacıkları veya nazal sekresyonlar, bulaşta önemli rol oynar. Soğuk havalarda, kış ve baharın ilk başlarında infeksiyonun görülme olasılığı daha sıktır. Evdeki aile bireyleri arasında, özellikle infeksiyonun majör rezervuarı olan çocuklarla yayılımı; infeksiyöz etkenin, epidemiyolojik açıdan en belirgin özelliğidir. Kalabalık yaşam, bulaşmayı kolaylaştırıcı önemli bir faktördür. AGBHS'lere bağlı su veya gıda kaynaklı salgınlar da bildirilmiştir. Toz, battaniye, giysi veya diğer eşyaların kontaminasyonunun bulaşta önemli rolü olmadığı saptanmıştır. AGBHS'lere bağlı tonsillofarenjitlerin gıda kaynaklı salgınları da bildirilmiştir.
Tedavi edilmemiş tonsillofarengeal infeksiyonun akut fazında mikroorganizma, birkaç hafta süresince burun ve boğazda fazla sayıda bulunmaktayken, hastalığın semptom ve bulguları, birkaç gün içerisinde oturmaktadır. Konvalesan dönem boyunca organizma sayıca azalma gösterir ve ön burun deliklerinde, boğaza göre daha erken dönemde kaybolur. Bu kantitatif ve kalitatif değişikliklerden dolayı, konvalesan dönemde taşıyıcıların etkeni bulaştırmaları, akut infekte bireylere göre daha düşük ihtimaldir.
AGBHS, asemptomatik olarak taşıyıcılığa da sebep olabilir. Okul çağındaki çocuklarda taşıyıcılık oranı yaklaşık %15-20 civarındadır.
İlaveten, AGBHS'nin etken olduğu tonsillofarenjit, antimikrobiyal tedavinin kesin endike olduğu tek tonsillofarenjittir.
Non-AGBHS'lere bağlı tonsillofarenjitler: Beta-hemolitik streptokokların serolojik olarak gruplandırılmaları, rutin laboratuvarlarda genellikle yapılmamakta, sadece basitrasine duyarlılık bakılması ile A grubu streptokokların saptanması yoluna gidilmektedir. Ancak non-AGBHS'lerin de değişen oranlarda basitrasine duyarlı olabilecekleri yapılan çalışmalarla gösterilmiştir. Serogrup C ve G streptokoklar, gıda ve su kaynaklı salgınlardan ve akut glomerülonefrite sebep olan olgulardan sorumlu tutulmaktadır. Bu mikroorganizmalar, AGBHS tonsillofarenjitine benzer klinikte, ancak genel olarak daha hafif seyirli sporadik tonsillofarenjite neden olabilir. Grup C ve grup G streptokokların, üst solunum yolu florası bakterilerinden olmaları sebebiyle kolonizasyonu infeksiyondan ayırmak oldukça zordur.
C grubu beta-hemolitik streptokoklar (CGBHS), sağlıklı kişilerin yanı sıra akut farenjit ve akut tonsillit olgularında izole edilen patojenler arasındadır. Sağlıklı bireylerde %5 civarında grup C streptokok kolonizasyonu bildirilmiştir. CGBHS'ler arasında farenjitli olgulardan en sık izole edilen iki tür Streptococcus equisimilis ve Streptococcus anginosus'tur. Bu iki türün yanı sıra Streptococcus zooepidemicus ve Streptococcus equi de klinik örneklerden izole edilen CGBHS'lerdendir. Farenjitli hasta grubunda CGBHS izolasyonuna ilişkin çalışmalarda çelişkili sonuçlar söz konusudur. Meier ve arkadaşlarının 1425 erişkin hastayı dahil ettikleri çalışmalarında, CGBHS izolasyon oranı kontrol gruba göre istatistiksel olarak anlamlı farklılık içermekte iken, diğer bazı çalışmalarda kontrol gruba göre anlamlı farklılık göstermeyen oranda CGBHS izolasyonu saptanmıştır. Ergin ve arkadaşlarının, akut tonsillit ve farenjit olgularında CGBHS izolasyon sıklığını inceledikleri çalışmalarında, tüm olgular içerisinde CGBHS izolasyon oranı %1.94, tüm beta-hemolitik streptokoklar içinde %16.4 olarak kontrol grubuna göre farksız bir oranda saptanmıştır. CGBHS'lerin tür dağılımı incelendiğinde ise S. equisimilis, S. equi, S. anginosus sırasıyla %66.6, %22.2 ve %11.1 oranlarında bulunmuştur. Ülkemizden yapılan diğer çalışmalarda ise boğaz kültürlerinden izole edilen beta-hemolitik streptokoklar içinde CGBHS izolasyon oranı; %2.6-35.7 arasında değişen oranlarda bulunmuştur.
Nazofarenkste kolonizan olarak bulunabilen G grubu beta-hemolitik streptokoklar (GGBHS)'ın, insanlarda %23 oranında asemptomatik taşıyıcılığa sebep olduğu saptanmıştır. GGBHS'lerin farenjitteki rolüne dair bildirimler izole olgu bildirimi, gıda kaynaklı (özellikle yumurta ve tavuk salatası tüketimine bağlı) salgın araştırmaları şeklindedir. Yapılan kontrollü çalışmalarda GGBHS izolasyon sıklığı çok düşük oranlarda saptandığından, semptomatik ve asemptomatik gruplar arasındaki farkı ortaya koymak mümkün olmamıştır.
Difteri
C. diphtheriae'ın bilinen tek rezervuarı insanlardır. Hasta veya taşıyıcıların respiratuar sekresyonlarıyla ya da infekte deri lezyonlarıyla direkt temas primer bulaş yoludur. Kontamine eşyalar da bulaşta rol oynayabilir ve kontamine süt kaynaklı epidemiler bildirilmiştir. Hastalık, sosyoekonomik olarak kötü durumda, aşılanmamış veya zayıf immünize olmuş grup üyeleri arasında primer olarak meydana gelir. Kalabalık kapalı yaşam ortamları, sıcak ve kuru hava dolayısıyla ılık iklimlerde daha soğuk aylarda, hastalığın görülme sıklığı artar. Sıcak iklimlerde ise olgulara yıl boyu rastlanabilir. Asemptomatik respiratuar taşıyıcılık, endemik ve epidemik difteride önemlidir. İmmünizasyon bireyin taşıyıcı olma olasılığını azaltır. Endemik olduğu durumda, sağlıklı bireylerin %3-5'inde farengeal taşıyıcılık söz konusudur. Fakat hastalığın çok az görüldüğü bölgelerde, sağlıklı bireylerden mikroorganizmanın izolasyonu oldukça nadirdir. Önceleri cilt infeksiyonunun tropikal bölgelerde esas problem olduğu düşünülmüştür. Deri taşıyıcılığının organizma için sessiz bir rezervuar rolü oynadığı, infekte deri alanlarından kişiden kişiye yayılımın solunum yollarından yayılımdan daha etkili olduğu bulunmuştur.
İmmünizasyon ile birlikte son 50-75 yılda hastalığın insidansında belirgin azalma gözlenmiştir. İmmünize bireylerde de difteri gelişebilmesine rağmen, hastalığın gerek ciddiyeti gerekse sıklığı immünize gruplarda belirgin olarak daha düşüktür. 1980 yılından itibaren bildirilen olgular arasında tam immünizasyon uygulanmış olan yoktur. Bağışık anneden doğan bebek ilk 6 ay boyunca difteriden korunabilmektedir. Bu arada uygulanan aşılama ile aktif bağışıklık sağlanmaktadır.
Yersiniyal Farenjit
Y. enterocolitica kontamine gıda ve içecek alımına sekonder olarak ortaya çıkan eksüdatif farenjite yol açar. Erişkin hasta grubunda çocuklarda sebep olduğu enterokoliti yapmaksızın da bu klinik tablo görülebilir. Yüksek mortalite oranı ile fulminan gidiş gösterebilmesi tanısının koyulmasının önemini artırmıştır. Tam pişirilmeden tüketilen domuz eti ve diğer gıdaların bu etle kontamine olması, pastörize edilmemiş süt ve süt ürünleri, hastalık bulaşında önemlidir. ABD'den bildirilen büyük bir salgında hastaların %8'inde ishal görülmeksizin akut farenjit ve ateş saptanmıştır.
Mikoplazmal Farenjit
M. pneumoniae tüm dünyada yaygın bir infeksiyöz etkendir. Bazı toplumlarda endemik bulunur ve 4-6 yılda bir epidemi yapar. Okul, kışla ve kalabalık ailelerde hızlı yayılım gösterir. Beş yaşın altındaki çocuklarda M. pneumoniae infeksiyonu sık olmakla birlikte ateş ve pnömoni kliniğinde ağır seyirli infeksiyonlara genellikle sebep olmaz. Farenjitin epidemiyolojik çalışmalarından elde edilen sonuçlar, bazı olguların M. pneumoniae ile ilişkili olduğunu göstermiştir. Mikoplazmal infeksiyonlar özellikle 5-20 yaşlar arasında sık görülmeye meyillidir. İnfekte respiratuar sekresyonlarla bulaşır. Bir kişiden diğerine bulaşı yakın ve uzun süreli temas gerektirir.
Klamidyal Farenjit
C. pneumoniae (TWAR suşu), solunum sisteminin akut infeksiyonlarının etyolojik ajanlarından biridir ve semptomlarının bir kısmı farengeal bulgularla ilişkili olan infeksiyonlara yol açar. Farenjit kliniğinde, ateş eşlik eden bulgu olabilir veya olguların bir kısmı ateşsiz seyir gösterebilir. Ayrıca, pnömoni veya bronşit kliniği gösteren olgular da söz konusudur. Ancak neden olduğu farenjitin toplumda görülme oranı ve önemi ile ilgili çalışmalar yetersizdir.
Anaerobik Farenjit (Vincent Anjini)-Lemierre Sendromu
Vincent anjini genellikle debil durumdaki yaşlı hasta popülasyonunda veya oral hijyeni iyi olmayan hasta grubunda görülmeye meyillidir. Postanjinal sepsis olarak bilinen Lemierre sendromu, adölesan ve genç erişkinlerde daha sık gözlenmektedir. Fusobacterium necrophorum ile gelişen, juguler venin septik trombofilebiti, akciğer ve diğer alanların metastatik infeksiyonu ile ilişkili bir klinik tablodur. Hagelskjaer ve arkadaşlarının çalışmasında, Lemierre sendromunun insidansı yılda 1 milyon kişi başına 0.8 olarak belirlenmiştir.
Gonokokal Farenjit
Farengeal gonore gelişiminde ana risk faktörü, orogenital seksüel ilişkidir. Farengeal infeksiyon heteroseksüel kadınların %10-20'sinde, infekte homoseksüel erkeklerin %10-25'inde, gonoreli heteroseksüel erkeklerin ise sadece %3-7 arasında saptanmıştır. Farengeal bölgeden, mikroorganizmanın diğer hastalara geçişi nadirdir. Farengeal tutulum durumunda, mikroorganizmanın tek infeksiyon bölgesi olarak farenksi etkilemesi oldukça enderdir. Gonorenin sebep olduğu semptomatik farenjit veya servikal lenfadenit az rastlanılan klinik bulgulardandır, görülen farengeal infeksiyonlar %90 oranında asemptomatik seyirlidir.
Tularemi
F. tularensis, infekte hayvanlara veya dokularına temas sonrası veya bu hayvanların etinin yenmesi ya da infekte artropod ısırıkları yoluyla insanlara bulaşır. Vahşi hayvanları avlayan evcil hayvanlar da tulareminin insanlara bulaşında rol oynar. Aerosolize mikroorganizmanın inhalasyonu, kontamine et veya su tüketilmesi de bulaş yollarındandır. İnsandan insana tularemi geçişi bildirilmemiştir. İnsanlarda tularemi etyolojisi, mevsimsel değişiklik gösterir. Yaz aylarında çoğu olgu artropod ısırığı sonucunda gelişir. Sonbahar ve kış mevsiminde ise, infekte hayvanın derisini yüzen veya bu gibi işlerle uğraşanlarda infeksiyona rastlanır. Etkenin doğadaki en önemli rezervuarı yabani tavşanlar ve kenelerdir. Avcılar, veterinerler, laboratuvar çalışanları, tularemi riski yüksek olan popülasyonu oluşturur. Ancak tularemili hastaların %40 kadarında potansiyel rezervuar hayvan veya artropod vektör teması saptanamamaktadır. Yurdumuzda, ilki 1936 yılında olmak üzere, günümüze kadar uzanan dönemde çeşitli tularemi epidemileri bildirilmiştir. Bursa ili başta olmak üzere Güney Marmara, Karadeniz Bölgesi ve Ankara, tularemi olgularının bildirimlerinin yapıldığı yörelerimizdir.
A. haemolyticum, özellikle adölesan çağda ve genç erişkinlerde görülen tonsillofarenjit etkenlerinden biridir. AGBHS tonsillofarenjitini taklit eden bir klinik tabloya neden olur. Boğaz ağrısı, ateş, lenfadenopati, farengeal eksüda ve döküntü saptanılan 3922 hastada yapılan bir çalışmada, etken patojenin %0.5 oranında A. haemolyticum olduğu saptanmıştır. Membranöz tonsillofarenjite sebep olmasından ötürü, olguların bir kısmı difteriye olan benzerliği ile dikkati çekmektedir. Peritonsiller apsede de etken olarak A. haemolyticum bildirilmiştir.
Mycobacterium tuberculosis
M. tuberculosis, her tür doku ve organa yerleşip hastalık oluşturabilir. Ekstrapulmoner tüberküloz olgularında orofarengeal tutulum, oldukça nadir bildirilmektedir. Yapılan bir seride akciğer tüberkülozu olan olgularda orofarengeal tutulum oranı %1.9 olarak bildirilmiştir. Tonsil, yumuşak damak, larenks, farenks arka duvarı hastalığa iştirak edebilmektedir.
KAYNAKLAR
YAZIŞMA ADRESİ
Dr. Rahmet GÜNER
Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi
İnfeksiyon Hastalıkları ve
Klinik Mikrobiyoloji Kliniği
ANKARA