Yazdır

Yaşlılarda Üriner Sistem İnfeksiyonları

Dr. Zekeriya ÜLGER, Dr. Servet ARIOĞUL

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Geriatri Ünitesi, ANKARA

Urinary Tract Infections in the Elderly

Anahtar Kelimeler: Üriner sistem infeksiyonları, yaşlılar, tedavi

Key Words: Urinary tract infections, elderly, treatment

İdrar yolu infeksiyonları (İYİ) ve asemptomatik bakteriüri yaşlı popülasyon arasında oldukça yaygındır. İYİ yaşlılarda en sık görülen bakteriyel infeksiyondur. Aynı zamanda yaşlılarda bakteremi ve sepsisin de sık sebepleridir. Çoğunlukla asemptomatiktir. İdrar yolu kateterizasyonu ile yakın birlikteliğinin yanında yaşlı erkeklerde kronik bakteriyel prostatitin etkili olduğu düşünülmektedir. Kesitsel çalışmalar bakteriürinin kadınlarda daha sık olduğunu, yaşla birlikte sıklığının arttığını, bakım evi ve hastanede kalan yaşlılarda evde kalanlardan daha sık gözlendiğini göstermektedir. Kadınlarda 65-75 yaş arasında bakteriüri prevalansı %20 civarında iken, 80 yaş üzerinde %50'ye kadar çıktığı görülmektedir. Erkeklerde ise 65-75 yaş arasında %3 olan prevalans, 80 yaş üzerinde %20'ye çıkmaktadır (Tablo 1).

Alt üriner sistem infeksiyonlarının karakteristik semptomları dizüri, poliüri ve suprapubik ağrıdır. Ayaktan başvuran ve İYİ'den şüphelenilen yaşlılarda idrar tetkiki veya bakteriüri varlığını konfirme edecek bir tetkik yapılmalıdır. Kadın hastalarda temizlik sonrası alınan orta akım idrarı tercih edilirken, erkeklerde ilk idrar ile güvenilir tetkik yapılabilir. Bakteriüri için tarama tetkiki olması yanında idrar tetkiki piyüriyi göstermesi bakımından da oldukça önemlidir. Temel olarak İYİ tanısı idrar kültüründe mikroorganizmanın saptanması temeline dayanmaktadır. Ancak yeni çalışmalarla yeni tanısal yaklaşımlar belirlenmiştir ve kültürün her hastada İYİ tanısı koymak için şart olmadığı belirtilmiştir. İYİ için iki anahtar belirteç olan piyüri ve bakteriüri idrarın direkt mikroskobik incelemesiyle veya daha hızlı olarak "dipstick" kullanılarak belirlenebilir ve bu da birçok hastada idrar kültürüne gerek olmadan İYİ tanısı konulmasını sağlar.

EPİDEMİYOLOJİ

Kadınlarda menopoz öncesi ve sonrasında üriner infeksiyona yaklaşımda ciddi farklar oluşturacak değişimler vardır. Postmenopozal kadınlarda sistosel varlığı, geçirilmiş genitoüriner cerrahi öyküsü, işeme sonrası artmış rezidüel idrar volümü, mesane divertikülü gibi anomalilerde artmış sıklık postmenopozal kadınlarda rekürren üriner sistem infeksiyonları ile en sık gözlenen birlikteliklerdir (Tablo 2). Premenopozal kadınlarda İYİ etyolojisinde önemli rolü olduğu düşünülen cinsel ilişkinin etkisi postmenopozal kadınlarda net olarak çalışılmamıştır.

İYİ bakım evlerindeki yaşlılarda da en sık gözlenen bakteriyel infeksiyondur. İnfeksiyonlar sıklıkla asemptomatiktir. Erkeklerde %15-30, kadınlarda %25-50 oranında asemptomatik bakteriüri olarak karşımıza çıkar. İnfeksiyonun bu yüksek prevalansı, yaşla birlikte artan mesane boşalmasını etkileyen komorbid hastalıkların varlığının yanında kontinansı sağlamak için yapılan girişimlerle de ilgili olabilir. Bakım evi yaşlılarından fonksiyonel yetmezliği olanlar, demans hastaları, idrar ve dışkı inkontinansı olanlar belirgin olarak bakteriüri için risk altındadır. Kronik idrar kateterizasyonu yapılanlar da ayrıca risk altındadır. Eksternal kateter kullanan inkontinanslı erkeklerde İYİ kateterize olmayanlara nazaran iki kat daha sıktır. Diğer taraftan semptomatik infeksiyonlar yaşlılarda bazen akut bakım ünitelerine transfere bile neden olabilecek önemli morbidite nedenleri arasındadır. Semptomatik İYİ sıklığı 1000 bakım evi gününde 0.1-2.4 epizottur. Ateş gibi sistemik belirtilerle birlikte olan daha ciddi infeksiyonlar 10.000 kateterizasyonsuz bakım evi gününde 0.49-1.04'tür.

Bazı yeni yayınlar seçilmiş yaşlı popülasyonlarda üriner infeksiyonları daha iyi anlamada yeni bilgiler sunmaktadır. Diyabetik yaşlılarda İYİ sıklığını anlamak üzere yapılan bir çalışmada İYİ sıklığı kontrol grubunda %6 iken, diyabetik yaşlılarda %26 olarak bildirilmiştir. Yine diğer çalışmalarda diyabetik yaşlılarda diyabetik olmayan yaşlılara göre üç kat daha fazla bakteriüri gözlenirken bu oranın ilerleyen yaşla birlikte daha da arttığı görülmüştür. Yaşın yanında asemptomatik bakteriüri için yapılan çoklu değişken analizinde, makroalbuminüri, düşük beden kitle indeksi, son bir yıl içinde İYİ geçirme öyküsü de diğer bağımsız risk faktörleri olarak bulunmuştur. Finlandiya'dan yayınlanan bir yazıda, toplum kökenli Escherichia coli etkenli piyelonefrit geçiren yaşlı kadın hastaların bir yıl süreyle izlenmesi sonucunda, %55'inin en az bir sistit veya piyelonefrit atağı geçirdiği gözlenmiştir. Ayrıca, ileri yaşla birlikte bu oranın daha da arttığı gözlenmiştir. Dolayısıyla akut piyelonefrit atağı geçiren kadın hastalarda yaş rekürrens için bağımsız bir faktör olarak bulunmuştur. Uzak doğudan yayınlanan bir çalışmada acil servise başvuran tüm yaşlı hastaların bir yıllık takiplerinde erkeklerde %2.03, kadınlarda %5.42 oranında İYİ ile başvuru saptanmıştır (p< 0.001). Buna göre yaşlı kadınlarda erkeklere oranla semptomatik İYİ sıklığının daha fazla olduğu söylenebilir. Ayrıca, aynı çalışmada İYİ olan hastalarda böbrek yetmezliği ve diabetes mellitus sıklığının daha fazla olduğu görülmüştür.

TANI

Bir hastanın orta akım steril idrarının mL'sinde 105 "colony forming units (cfu)" ve daha fazla sayıda tek bir patojen bakterinin üretilmesi anlamlı bakteriüri olarak nitelendirilir. Ancak bu rakam tamamen asemptomatik olan hastalar için geçerlidir ve birçok durumda daha düşük değerlere ihtiyaç duyulmaktadır. Örneğin; akut semptomatik bir kadında bu eşik değer 102 cfu, suprapubik aspirasyon örnekleri için 102 cfu ve erkek hastalar için 103 cfu olarak belirlenmiştir. Bu kriterlerle İYİ tanısı %85 özgüllük, %95 duyarlılıkla konulabilir.

Asemptomatik bakteriüri, üriner sisteme spesifik bulgular olmaksızın tekrarlayan iki idrar kültüründe anlamlı bakteriüri saptanmasıdır. Yaşla birlikte asemptomatik bakteriüri sıklığı da artmaktadır. Ancak bunun klinik önemi bilinmemektedir. Gebelik, üriner sistemde kateter gibi enstrümantasyon veya genitoüriner sisteme yönelik bir cerrahi planı yokluğunda asemptomatik bakteriürinin akut infeksiyona dönüştüğü yönünde bir veri yoktur. Bakteriüri idrar kateterizasyonu olan hastaların neredeyse tümünde görülür. Fakat tedavisinin febril hastalık gelişimi, yeni bakteriüri epizodlarını azalttığı veya kateter varlığı devam ettiği sürece bakteriürinin önlenmesi konusunda herhangi bir pozitif etkisi gösterilmemiştir.

Piyelonefrit geçiren yaşlılarda gençlere nazaran bakteremi oranı daha yüksektir. Dolayısıyla yaşlılarda pozitif kan kültürü oldukça anlamlıdır. İdrarda lökosit esteraz ve nitrit tayini gibi bazı pratik ve hızlı testlerin bakteriüri tanısında idrar kültürünün yerini alabileceği ortaya atılmıştır. Yapılan çalışmalarda bu tür testlerin her birinin tek başlarına özgüllük ve duyarlılıkları %50-70 gibi düşük oranlarda iken, ikili-üçlü kombinasyonlarının birlikte kullanılmasıyla %92-97 gibi yüksek özgüllük ve duyarlılığa ulaşılabilmektedir. Tüm bunlara rağmen bugünkü bilgilerimizle bu tür testlerin idrar kültürüne alternatif olarak kullanılabileceklerini söylemek mümkün değildir.

MİKROBİYOLOJİ

Yaşlı hastalarda akut komplike olmayan İYİ etkenlerinde genç hastalara göre çok daha fazla çeşitlilik söz konusudur. Özellikle bakım evlerinde kalan hastalar olmak üzere yaşlı hastalarda antibiyotik dirençli üriner infeksiyonlar son zamanlarda daha fazla dikkat çekmektedir. Bakım evlerindeki bu artmış direnç durumu antibiyotik kullanımları ile ilgili stratejilerin tekrar gözden geçirilmesini gerektirmektedir. Bu sadece İYİ için değil, solunum sistemi infeksiyonları, deri ve yumuşak doku infeksiyonları gibi sık görülen diğer infeksiyonlar için de geçerlidir. Özellikle birinci basamakta antibiyotik kullanımı ile tedavi edilen E. coli infeksiyonlarında antibiyotik dirençleri uzun süreden beri önemli bir problem olarak karşımızda durmaktadır. Bir çalışmada tüm pozitif idrar kültürlerinde kadınlarda %74.7, erkeklerde %55 oranında E. coli izole edilmiştir. İzole edilen tüm etkenlerde yüksek direnç gözlenirken, 65 yaş üzerinde ampisilin için %86, trimetoprim-sülfametoksazol (TMP-SMZ) için %51, sefaleksin için %39 oranında direnç saptanmıştır. Ayrıca, sıklıkla kullanılan diğer oral antibiyotikler olan, amoksisilin-klavulanik asit için %9.9, nitrofurantoin için %7, ofloksasin ve siprofloksasin için %7.9 oranında direnç saptanmıştır. Çoklu değişken analizinde antibiyotik direnci ile kadın cinsiyet ve rekürren İYİ olması direnç için bağımsız risk faktörleri olarak bulunmuştur.

Ayaktan ve hastanede yatan yaşlı kadınlarda E. coli halen en sık İYİ etkenidir. Erkeklerde ise her ne kadar ayaktan hastalarda yine en sık E. coli gözlense de, hastanede yatan grupta, Proteus mirabilis E. coli'den daha sık izole edilmektedir. Enterobacteriaceae ve Pseudomonas gibi diğer gram-negatif bakteriler de hastanede yatan yaşlılarda sık olarak izole edilebilmektedir. Bu grup, Enterobacter türleri, Citrobacter freundii, P. mirabilis, Pseudomonas aeruginosa ve Morganella morganii'yi içermektedir. Providencia stuartii normalde nadir gözlenen bir patojen olmasına karşın, hastanede yatan yaşlılarda sık karşılaşılan bir İYİ etkenidir. Tüm bu gram-negatif bakterilerin ortak sorunu yüksek antimikrobiyal dirençtir. Daha önceden yoğun antibiyotik kullanımının olması, mikroorganizmaların kapalı devre usulü küçük bir popülasyonda kişiden kişiye nakli yüksek direnç için katkıda bulunan faktörlerdir.

Gram-pozitif bakterilerden özellikle diyabetiklerde olmak kaydıyla grup B streptokoklarla birlikte Enterococcus türleri sıklıkla karşılaşılan İYİ etkenleridir. Koagülaz-negatif stafilokoklarla bakteriürik yaşlı erkeklerde sıklıkla karşılaşılsa da nadiren semptomatik klinik infeksiyona neden olur.

LOKALİZASYON ve KONAKÇI CEVABI

Yaşlı kadınlarda görülen İYİ mesane ve böbrekleri tutabilmektedir. Asemptomatik bakteriürili yaşlı kadın hastaların %50'sinden fazlasında renal infeksiyon olduğu gösterilmiştir. Üst üriner sistem tutulumu ileri yaşlarda ve bakım evlerinde kalanlarda daha da artmaktadır. Erkeklerde de İYİ prostata lokalize olabilir. Prostat kaynaklı infeksiyonlarda rekürren semptomatik ve asemptomatik İYİ sıklıkla gözlenmektedir.

Bakteriürili yaşlı hastalar, infeksiyona lokal ve sistemik cevap oluşturabilir. Asemptomatik bakteriürili kadın ve erkeklerin %90'dan fazlasında piyüri de (mm3 idrarda 10 ve üzerinde beyaz küre gözlenmesi) görülmektedir. Hastanede yatan yaşlı hastalarda idrar kültürlerinde üreme olmadan da %30 oranında piyüri görülebilmektedir. İYİ olan hastaların idrarlarında antikor ve sitokinlerin ekskresyonu da artmaktadır. Aslında yaşlılarda İYİ'de oluşan immün cevap gençlerden çok farklılık taşımamaktadır. Ateş ve bakteremi ile seyreden invaziv İYİ'lerde artmış serum interlökin-6 ve etken mikroorganizmaya spesifik antikor düzeylerinde artış izlenmektedir. İdrarda saptanan inflamatuvar mediatörler semptomatik infeksiyonlarda daha yüksek düzeylere ulaşmakta ve antibiyotik tedavisi ile hızla azalmaktadır.

ASEMPTOMATİK BAKTERİÜRİDE DOĞAL SEYİR

Morbidite

Asemptomatik bakteriürisi olan yaşlı hastalar semptomatik bakteriüri için artmış bir riske sahiptir. Ancak bu artmış riskin, asemptomatik infeksiyonun bir komplikasyonu mu olduğu, yoksa yeni ve daha virülan bir mikroorganizma ile yeniden infekte olmanın sonucu mu oluştuğu konusu tartışmalıdır. Asemptomatik bakteriürili bir hastada travma, ateş ve bakteremi ile seyreden invaziv bir infeksiyona neden olabilmektedir. Buna ek olarak da konakçı immün sisteminde meydana gelen bazı değişiklikler veya mikroorganizmanın virülansında oluşan değişiklikler de (kazanılmış antibiyotik direnci gibi), semptomatik infeksiyona dönüşüm için belirleyici olabilir. Tüm bunlara rağmen akut bir İYİ'de asemptomatik bakteriürinin sorumlu olması oldukça nadir karşılaşılan bir durumdur.

Asemptomatik bakteriüri, yaşlı hastalarda herhangi bir uzun dönem komplikasyona neden olmamaktadır. Hipertansiyon veya böbrek yetmezliği gibi kronik ve ciddi hiçbir problem ile ilişkisi gösterilememiştir. Her ne kadar hastanede yatan hastalarda sıklıkla İYİ etkeni olan P. mirabilis infekte üriner taşlarla ilişkili olarak gözükse de, bu infekte taşlar kateteri olmayan hastalarda artmış morbiditeye neden olmamaktadır.

Sonuç olarak; herhangi bir üriner anomali, üriner sisteme yönelik cerrahi müdahale veya mukozal travma yapacak invaziv bir girişim yokluğunda asemptomatik bakteriüri yaşlılarda benign bir tablo olarak görülmektedir.

Mortalite

Eski çalışmalarda asemptomatik bakteriürili yaşlı kadın ve erkeklerde yaşam süresinin daha kısa olduğu saptanmıştır. Fakat son yıllarda yayınlanan daha büyük çalışmalarda 5-10 yıllık takiplerde hem ayaktan hastalarda hem de hastanede ve bakım evlerinde kalan yaşlılarda bu bulguyu destekleyen sonuçlara ulaşılamamıştır. Dolayısıyla şu andaki verilerle yaşlılarda asemptomatik bakteriürinin artmış mortalite ile ilişkili olduğunu söylemek mümkün değildir.

KORUNMA

Yaşlılarda İYİ'den korumaya yönelik stratejiler tam olarak ortaya konulmamıştır. Yaşlılarda artmış İYİ ve asemptomatik bakteriürinin ana belirleyicileri, eşlik eden hastalıklar ve yaşlanmayla birlikte oluşan fizyolojik değişikliklerdir. Bu nedenle preventif yöntemler bu noktaların modifikasyonuna yönlendirilmelidir.

Yaşlı kadınlarda atrofik vajinit rekürren İYİ için bir risk faktörüdür. Östrojen vajinal Lactobacillus kolonizasyonunu indükleyerek, vajinal pH'yı düşürerek ve vajenin Enterobacteriaceae'lar tarafından kolonizasyonunu engelleyerek koruyucu role sahip olabilir. Yaşlı kadınlarda toplum kökenli İYİ korunmasında postmenopozal östrojen tedavisi denenmiştir. Vajinal östrojen kremleri güvenlidir ve atrofik vajinite bağlı ürogenital semptomları düzeltebilir. Ancak bu kremlerin kullanılması fiziksel kısıtlamaları olan yaşlı kadınlarda zor olabilir. Bunun yanında, potansiyel karsinojenik etki de dahil olmak üzere uzun vadeli yan etkileri bilinmemektedir. Dolayısıyla her ne kadar topikal östrojen yaşlı kadınlarda İYİ'den korunmada etkili olarak gözükse de daha fazla çalışmaya ihtiyaç duyulmaktadır.

Rekürren akut sistit veya komplike olmayan piyelonefrit geçiren ayaktan postmenopozal kadınlarda uzun süreli düşük doz antimikrobiyal profilaksinin yeni atakları önlemede etkinliği gösterilmiştir. Ancak spesifik olarak yaşlı kadınlarda bu bilginin geçerliliği gösterilmiş değildir. Bununla birlikte yapılmış olan çalışmalara alınan yaşlı kadınlarda profilaksinin etkinliğinin daha az olduğuna dair bir gözlem olmamıştır. Profilaktik antibiyotik kullanımı ile rekürren İYİ olanlarda semptomatik epizodlarda %90-95'e varan azalmalar sağlanabilmektedir. Son altı ayda en az iki semptomatik epizod geçiren kadınlar yarar görebilecek gruptur; tedavi dozunun yarı dozunda günlük veya haftada üç gün TMP-SMZ, 100 mg/gün trimetoprim, 50-100 mg/gün nitrofurantoin veya 200 mg/gün norfloksasin profilakside kullanılan rejimlerdir. Yalnız tüm bu rejimlerin yaşlılarda ciddi yan etkiler ile birlikte olabilecekleri unutulmamalı ve yakın takip altında kullanılmalıdır. Genel olarak profilaksi süresi altı ay ila bir yıl olmaktadır. Hastanede yatan ve bakım evlerinde kalan yaşlılarda profilaksi kullanımı ile net veriler olmasa da seçilmiş hastalarda kullanılabilir.

Bakım hastalarında üriner inkontinansa yönelik yapılan müdahaleler artmış üriner infeksiyon riskini de beraberinde getirmektedir. Eksternal kondom ile idrar toplanan yaşlı erkeklerde infeksiyon riski artmıştır. İster intermittant ister kısa ya da uzun süreli kalıcı olsun invaziv idrar kateterizasyonu yapılan hastalarda bakteriüri sıklıkla gözlenmektedir. Dolayısıyla mümkün olduğu kadar bu girişimlerden uzak durulması infeksiyonları önlemede en önemli noktalardan birisidir.

Üriner drenajda tıkanıklık veya genitoüriner mukozaya travma sonrası bakteremi ve sepsis ile giden invaziv infeksiyonlar görülebilir. Üriner ostrüksiyon prostat hipertrofili yaşlı erkeklerin sorunudur. Bu sorun benign prostat hipertrofisinin erken teşhisi ve etkin tedavisi ile aşılabilir. Sistoskopi, prostatektomi gibi genitoüriner sistemin invaziv girişimleri öncesi profilaktik antibiyotik kullanımı ile bakteremi ve sepsis önlenebilir. Postoperatif uygun antibiyotik kullanımı postoperatif sepsis riskini %6.2'den %1.5'e indirmektedir. Dolayısıyla bu tür invaziv girişim yapılacak tüm yaşlı hastalar bakteriüri yönünden taranmalı ve işlem öncesinde uygun antimikrobiyal tedavi almalıdır. Antibiyotik işlemden en az bir saat önce verilmelidir. Bazı yazarlar antibiyotik tedavisinin invaziv kateter kaldığı sürece devam edilmesini önerse de tek doz profilaksinin uzun süreli tedavi kadar etkin olduğu gösterilmiştir.

Klinik

Bakteriürili yaşlıların büyük bir oranı asemptomatiktir. Özellikle bakım evleri ve hastanelerde yatan yaşlılar olmak üzere, kronik genitoüriner semptomları olan yaşlılarda bakteriüri eşlik ediyor olsa da, bu kronik semptomları bakteriüriye bağlamak mümkün değildir. Ayrıca, bakteriürik olan ve olmayan yaşlılar arasında kronik genitoüriner ve nonspesifik genel semptomların sıklığında farklılık olmadığı gösterilmiştir. Bakım evlerinde kalan yaşlılarda yapılan çift-kör plasebo kontrollü prospektif bir çalışmada kronik üriner inkontinansı olan hastalarda bakteriüri tedavisi ile inkontinans derecesinde herhangi bir düzelme olmadığı gösterilmiştir. Diğer bir çalışmada da poliüri, noktüri, "urgency", inkontinans ve karın ağrısı gibi semptomların bakteriürik olan ve olmayan yaşlılarda eşit oranda gözlendiği rapor edilmiştir. Bakteriürik grupta daha sık gözlenen tek semptom dizüri olarak saptanmıştır.

Semptomatik İYİ'de ise artmış akut genitoüriner şikayetlerden bahsetmek mümkündür. Bu bulgular poliüri, dizüri, "urgency", suprapubik hassasiyet gibi klasik alt üriner sistem infeksiyonları olabileceği gibi; özellikle yaşlı kadınlarda artmış veya yeni gelişmiş inkontinans ile de sık bir semptom olarak ortaya çıkabilir. Üst üriner sistem infeksiyonlarında ise klasik piyelonefrit bulguları olan ateş ve yan ağrısı gözlenir. Bakteriürili hastalarda üriner sisteme yönelik travmalar sonrası ateş ve bakteremi sıklıkla oluşur.

Yaşlılarda genitoüriner sisteme yönlendirici semptomların yokluğunda ateşin tek başına İYİ sonucunda oluşması oldukça nadirdir. Gerçekten de böyle bir durumda ateşin üriner kaynaklı olma ihtimali %10'dan azdır. Dolayısıyla yaşlı bir hastada ateş varlığında her ne kadar üriner infeksiyonun da göz önünde bulundurulması gerekse de öncelikle diğer ateş kaynakları araştırılmalıdır.

TEDAVİ

Asemptomatik Bakteriüri Tedavisi

Yaşlılarda asemptomatik bakteriürinin antibiyotik tedavisi endikasyonu yoktur. Yapılan bir çalışmada asemptomatik bakteriüri nedeniyle antibiyotik verilen yaşlı hastalarda semptomatik infeksiyonda azalma ve sağkalımda artış saptanmamıştır. Diğer taraftan antibiyotik kullanımı yan etki, maliyet ve tabii ki artmış direnç sorunlarını getirmektedir. Tüm bu klinik kanıtlara rağmen yine de asemptomatik bakteriürili yaşlı bir hastanın tedavisiz bırakılması kolay verilebilecek bir karar değildir. Birçok yaşlının herhangi bir zamanda alınan idrar kültürlerinin kolonizasyon nedeniyle pozitif çıkma olasılığının yüksek olması nedeniyle semptomatik bakteriüri fazla tanı konulan ve gereğinden fazla tedavi verilen bir tanıdır. Aslında İYİ için spesifik ve yönlendirici bir bulgu olmasa da klinik olarak kötüleşmesi olan ve idrar kültüründe üremesi olan yaşlı bir hastada asemptomatik ve semptomatik infeksiyon ayırımını yapabilmek için net ayırt edici kriterler mevcut değildir. Bu da yaşlılarda gereğinden fazla antibiyotik kullanımını ve beraberinde yüksek direnç oranlarını getirmektedir. Yaşlılarda semptomatik İYİ tanısının gereğinden fazla koyulduğu tezine tezat oluşturabilecek diğer bir görüşe göre ise, İYİ her ne kadar spesifik semptomlar yapmasa da yaşlıda iştahsızlık, yorgunluk, zayıflık gibi nonspesifik belirtilere neden olabileceği ve asemptomatik bakteriüri için verilen tedavi ile inkontinans gibi kronik genitoüriner semptomların düzeldiği görüşüdür.

Tedavi Endikasyonları

Semptomatik infeksiyon antimikrobiyal tedavi için bir endikasyondur. İdrar kültürü için örnek, antibiyotik tedavisi başlanmadan alınmalıdır. Çünkü dirençli infeksiyon tabiri için tedaviye rağmen temizlenmeyen idrar kültürü üremesinin gösterilmesi gerekmektedir. Bu nedenle tedavi öncesi idrar kültüründe üretilen mikroorganizmanın bilinmesi gerekmektedir.

Yaşlılarda üriner sistem infeksiyonu tedavisinde antimikrobiyal ajan tercihi gençlerle aynıdır (Tablo 3). Yaşlılarda ilaçların farmakokinetiklerinde artmış dağılım hacmi ve azalmış renal klerens gibi değişikliklerden söz etmek mümkündür. Buna rağmen yalnız yaşa göre antibiyotik dozlarında bir değişiklik önerilmemektedir. Böbrek fonksiyon bozukluğu olanlarda ise uygun doz modifikasyonları yapılmalıdır.

Oral tedavi için nitrofurantoin ve TMP-SMZ halen etkili ve ekonomik ajanlar olarak birçok ülkede kullanılmaktadır. Ancak kinolonlar ve amoksisilin-klavulanik asit daha pahalı olmalarına rağmen etkili ilaçlardır ve bazı ülkelerde ilk tercih olarak kullanılmaktadır. Bakım evlerinde ve hastanelerde aşırı kinolon kullanımı ile bu ajanlara karşı artmış direnç sorunuyla karşılaşılmaktadır. En uygunu bu ajanların diğer antimikrobiyallere dirençli mikroorganizmalara karşı veya diğer antimikrobiyallere karşı intolerans gelişmiş olan hastalar için saklanılmasıdır. Amoksisilin enterokok türleri ve B grubu streptokoklar dahil olmak üzere streptokokal İYİ tedavisinde kullanılabilirken, gram-negatif mikroorganizmalarda yüksek direnç nedeniyle ilk tercih edilebilecek ajanlardan birisi değildir.

Parenteral tedavide ise, aminoglikozidler, çok az bakteriyel direnç, uzun yıllardır kullanımda olması nedeniyle birikmiş tecrübe ve idrar yolu infeksiyonlarında kanıtlanmış yüksek etkinlik nedeniyle böbrek fonksiyonları normal yaşlılarda ilk tercihtir. Ototoksisite, nefrotoksisite ve nörotoksisite nadir görülse de aminoglikozidlerin ciddi yan etkileridir. Eğer İYİ etkeni olarak enterokoktan şüpheleniliyorsa ampirik olarak ampisilin tedaviye eklenebilir.

Tedavi Süresi

Yaşlılarda İYİ tedavisinde antimikrobiyal tedavinin süresi cinsiyet ve klinik prezentasyonlara göre farklılık gösterebilmektedir. Ayaktan başvuran kadınlarda vakaların %50'sinde üç günlük tedavi başarılı olmaktadır. Ancak postmenopozal kadınlarda kısa süreli tedavi ile elde edilen başarı nispeten daha düşüktür. Bu nedenle her ne kadar bu konuda yeterli veri bulunmasa da yedi günlük tedavi yaşlı kadınlarda daha uygun olacaktır. Piyelonefrit gibi üst üriner sistemi etkileyen infeksiyonlarda ise 10-14 günlük tedaviler kullanılmalıdır.

Ayaktan başvuran yaşlı erkeklerde ise semptomatik alt üriner sistem infeksiyonlarının tedavi süresi 10-14 gündür. Rekürren infeksiyonlarda kaynak olarak prostat gözden geçirilmelidir ve tedavinin 6 ila 12 haftaya kadar uzatılması gerekebilmektedir.

KAYNAKLAR

  1. Bentley DW, Bradley S, High K, et al. Practice guideline for evaluation of fever and infection in long-term care facilities. Clin Infect Dis 2000; 31: 640-53.
  2. Corpuz MO. Infections in the elderly. In: Dharmarjan TS, Norman RA (eds). Clinical Geriatrics. New York, USA: The Parthenon Publishing Group, 2003: 475-8.
  3. Geerlings SE, Stalk RP, Camps MJL, et al. Asymptomatic bacteriuria may be considered a complication in women with diabetes. Diabetes Care 2000; 23: 744-9.
  4. Karkkainen UM, Ikaheimo R, Katila ML, Siitonen A. Recurrence of urinary tract infections in adult patients with community-acquired pyelonephritis caused by E. coli: A 1-year follow-up study. Scand J Infect Dis 2000; 32: 495-9.
  5. Lindert KA, Kabalin JN, Terris MK. Bacteremia and bacteriuria after transrectal ultrasound guided prostate biopsy. J Urol 2000; 164: 76-80.
  6. Lindsay EN. Urinary tract infection. In: Evans JG, Williams TF, Beetie BL, Wilcock GK (eds). Oxford Textbook of Geriatric Medicine. 2nd ed. New York USA: Oxford University Press, 2000: 700-10.
  7. Loeb M, Bentley DW, Bradley S, et al. Development of minimum criteria for the initiation of antibiotics in residents of long-term care facilities: Results of a consensus conference. Infect Control Hosp Epidemiol 2001; 22: 120-4.
  8. McCue JD. Complicated UTI. Effective treatment in the long-term care setting. Geriatrics 2000; 55: 48-61.
  9. McMurdo MET. Urinary tract infection in old age: Over-diagnosed and over-treated. Age Ageing 2000; 29: 297-8.
  10. Nicolle LE. Asymptomatic bacteriuria in diabetic women. Diabetes Care 2000; 23: 722-3.
  11. Nicolle LE. Infection control in long term care facilities. Clin Infect Dis 2000; 31: 752-5.
  12. Nicolle LE. Urinary tract infection in geriatric and institutionalized patients. Curr Opin Urol 2002; 12: 51-5.
  13. Nicolle LE. Urinary tract infections in long-term care facility residents. Clin Infect Dis 2000; 31: 757-61.
  14. Nicolle LE. Urinary tract pathogens in complicated infection and in elderly individuals. J Infect Dis 2001; 183(Suppl 1): 5-8.
  15. Nicolle LE. Long-Term-Care Committee. Urinary tract infections in long term care facilities. Infect Control Hosp Epidemiol 2001; 22: 167-75.
  16. Raz R. Postmenopausal women with recurrent UTI. Int J Antimicrob Agents 2001; 17: 269-71.
  17. Raz R, Oker N, Kennes Y, et al. Demographic characteristics of patients with community-acquired bacteriuria and susceptibility of urinary pathogens to antimicrobials in Northern Israel. Isr Med Assoc J 2000; 2: 426-9.
  18. Raz R, Schiller D, Nicolle LE. Chronic indwelling catheter replacement prior to antimicrobial therapy for symptomatic urinary tract infection. J Urol 2000; 164: 1254-8.
  19. Smith PW, Seip CW, Schaefer SC, Bell-Dixon C. Microbiologic survey of long-term care facilities. Am J Infect Control 2000; 28: 8-13.
  20. Walker S, McGeer A, Simor AE, et al. Why are antibiotics prescribed for asymptomatic bacteriuria in institutionalized elderly people? Can Med Assoc J 2000; 163: 273-7.
  21. Yoshikawa T. Infectious diseases. In: Cassel CK, Leipzig RM, Chen HJ, Larson EB, Meier DE (eds). Geriatric Medicne. 4th ed. NewYork USA: Springer, 2002: 805-6.

YAZIŞMA ADRESİ

Dr. Zekeriya ÜLGER

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi

İç Hastalıkları Anabilim Dalı

Geriatri Ünitesi

06100 Sıhhiye-ANKARA

Yazdır