?? HASTALIKLARI Dergisi 2012; 19: 145-151
DERLEME

Uygunsuz Antidi?retik Hormon Sal?n?m? Sendromu

Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone Secretion

Yrd. Do?. Dr. Muhammet Murat ?EL?K1, Yrd. Do?. Dr. Ali KARAKU?2, Yrd. Do?. Dr. Erhan YENG?L3


1 Mustafa Kemal ?niversitesi T?p Fak?ltesi, ?? Hastal?klar? Anabilim Dal?, Hatay

2 Mustafa Kemal ?niversitesi T?p Fak?ltesi, Acil T?p Anabilim Dal?, Hatay

3 Mustafa Kemal ?niversitesi T?p Fak?ltesi, Aile Hekimli?i Anabilim Dal?, Hatay

?ZET

Uygunsuz antidi?retik hormon sal?n?m? sendromu (UAHSS), arka hipofizden a??r? antidi?retik hormon sal?n?m?yla karakterize bir sendromdur. Bu nedenle hiponatremi ve s?v? retansiyonu geli?ir. Hiponatremi serum sodyum d?zeyinin 135 mEq/L'den daha d???k olmas? olarak tan?mlan?r. Hiponatremi hastanede yatan hastalarda ciddi morbidite ve mortalite potansiyeli ta??yan ?nemli bir elektrolit bozuklu?udur. Hiponatreminin en yayg?n formu hipotonik hiponatremidir. Hipotonik hiponatremi; hipervolemik, normovolemik ve hipovolemik olarak s?n?fland?r?labilir. Bu hastalarda hiponatreminin en yayg?n formu hipotonik normovolemik hiponatremidir. Hipotonik normovolemik hiponatreminin daha s?k olarak g?r?len nedeni antidi?retik hormon sal?n?m?n?n nonozmotik stim?lasyonudur. Ba?ka bir deyi?le, UAHSS hipotonik normovolemik hiponatreminin klinik olarak en ?nemli nedenidir. Hiponatremili hastalar?n ?o?u asemptomatiktir. Genellikle serum sodyum konsantrasyonu 120 mEq/L'nin alt?na d??ene kadar hiponatremi semptom vermez. N?rolojik ve gastrointestinal semptomlar ciddi hiponatremili olgularda bask?n semptomlard?r. Bu makalede, UAHSS ile ilgili literat?r g?zden ge?irilmi?tir.

Anahtar Kelimeler: Uygunsuz antidi?retik hormon sal?n?m? sendromu, hiponatremi

SUMMARY

The syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion (SIAHS) is characterized by excessive secretion of antidiuretic hormone from the posterior pituitary. Accordingly, hyponatremia and fluid retention develops. Hyponatremia is defined as a serum sodium level of less than 135 mEq/L. Hyponatremia is an important electrolyte disorder with the potential for significant morbidity and mortality among hospitalized patients. Hypotonic hyponatremia is the most common form of hyponatremia. Hypotonic hyponatremia can be classified as hypervolemic, normovolemic, and hypovolemic. The most common form of hyponatremia in this patients is hypotonic normovolemic hyponatremia. The more common causes of hypotonic normovolemic hyponatremia result from non-osmotic stimuli for antidiuretic hormone release. In other words, SIAHS is the most common cause of clinically important hypotonic normovolemic hypnatremia. Most patients with hyponatremia are asymptomatic. Generally, hyponatremia symptoms do not appear until the serum sodium consantration drops below 120 mEq/L. Neurologic and gastrointestinal symptoms are predominate in cases of severe hyponatremia. In this article, literature related to SIAHS has been reviewed.

Key Words: Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion, hyponatremia

Uygunsuz antidi?retik hormon sal?n?m? sendromu (UAHSS) ilk olarak 1957 y?l?nda Schwartz ve arkada?lar? taraf?ndan tan?mlanm??t?r (1). Akci?er kanserli iki olguda renal sodyum kayb?na ba?l? a??klanamayan hiponatremi geli?ti?i bildirilmi? ve bu durumdan sorumlu muhtemel mekanizman?n t?m?r taraf?ndan ?retilen antidi?retik hormon (ADH) benzeri bir maddeye ba?l? olabilece?i d???n?lm??t?r (2). Plazma sodyum konsantrasyonu plazma ozmolalitesinin temel bile?enidir. Bunun ?nemli bir sonucu olarak, hiponatreminin genellikle hipoozmolaliteyi yans?tt??? g?r?lebilir. Plazma ozmolalitesindeki bu d???? suyun ekstrasel?ler kompart?mandan intrasel?ler kompart?mana kaymas?yla sonu?lan?r. Bu sebepledir ki, beyin h?crelerinin a??r? hidrasyonunun primer olarak n?rolojik semptomlardan sorumlu olaca?? ve bu durumun da hiponatremiyle ili?kili olabilece?i s?ylenebilir (3).

TANIM

UAHSS, direkt olarak ADH seviyesinin veya b?brek toplay?c? t?b?llerinde ADH'ye u? organ yan?t?n?n uygunsuz bir ?ekilde y?ksek oldu?u bir sendromdur (4). Hiponatreminin en yayg?n nedenlerinden biri olan UAHSS, hipoozmolaliteye ra?men idrar?n yeterli miktarda dil?e edilememesiyle karakterize bir durumdur (5). Plazma hipotonisinin ADH sal?n?m?n? inhibe etmesindeki yetersizli?e ba?l? olarak geli?en bu antite, su retansiyonuna ve ekstrasel?ler s?v? hacminde art??a yol a?ar. Bu durum ise plazma sodyumunda dil?syon ve b?brekten sodyum kayb? geli?imiyle devam eden bir s?recin ger?ekle?mesine neden olur (6).

PATOGENEZ

ADH hipotalamustaki supraoptik n?kleus i?inde sentezlenir. Daha sonra n?rosekretuar gran?ller halinde, n?rofizin denen ta??y?c? proteinlerle aksonlar boyunca ilerleyerek n?rohipofize ula??r. Su dengesini sa?layan bu hormonun sekresyonunu uyaran temel mekanizmalar ozmotik reg?lasyon ve hemodinamik reg?lasyondur. ADH b?brekler ve damarlar ?zerine etki ederek plazma ozmolalitesini ve plazma vol?m?n? korur. Toplay?c? kanallarda ADH taraf?ndan uyar?lan V2 resept?rleri suyun geri emilimini sa?larken, kan damarlar?ndaki V1 resept?rleri ise vazokonstr?ktif etkiyle kan bas?nc?n?n artmas?na neden olur (7). Susuzluk hissinin ve ADH sal?n?m?n?n inhibisyonu hipoozmolaliteye kar?? fizyolojik bir yan?t olu?turur. Plazma ozmolalitesinin 275 mOsm/kg'?n alt?na d??t??? durumda (bu durumda genellikle plazma sodyum konsantrasyonu < 135 mmol/L'dir) ADH sekresyonu durur (8). UAHSS ile ili?kili patogenezden sorumlu olan temel mekanizman?n, renal su reabsorpsiyonu ve ekstrasel?ler s?v? hacmi ekspansiyonuyla sonu?lanan a??r? ADH sal?n?m? oldu?u tespit edilmi?tir (9). Kan bas?nc? ve kan vol?m? de?i?iklikleri ADH sekresyonunu etkileyen ?nemli fakt?rlerdir. Kan bas?nc?n?n ve kan vol?m?n?n azalmas? kalpte ve karotiste bulunan bas?n? resept?rlerini uyararak ADH salg?lanmas?na neden olur (7). Etkin arteryel dola??m hacminin azalmas?, ekstrasel?ler s?v? hacminin azalmas? veya renal yetmezlik olmaks?z?n g?zlenen hiponatremi genellikle ADH sekresyonunda artma sonucu geli?en yetersiz su at?l?m?yla sonu?lan?r. Bu durumda b?breklerden serbest suyun at?l?m? bozulmu? ancak sodyum dengesinin reg?lasyonu etkilenmemi?tir. Normovolemik hipotonik hiponatreminin en s?k nedeni olan ve UAHSS olarak adland?r?lan bu durum arka hipofizden veya ba?ka bir ektopik alandan fizyolojik s?n?rlar?n d???nda ADH sal?n?m?na ba?l? olarak geli?ir (10). Organizmada plazma ozmolalitesi 275-295 m0sm/kg H2O aras?nda tutulmaya ?al???l?r. Plazma ozmolalitesinin art???na ba?l? olarak hipotalamusta bulunan ozmoresept?rlerin uyar?lmas? sonucu ADH sekresyonu ba?lar. Plazma ozmolalitesindeki art?? ADH sekrete eden n?kleuslara yak?n konumda bulunan susama merkezinin de uyar?lmas?na neden olur. Susama hissinin uyar?lmas? sonucu b?brek tubuluslar?ndan su reabsorpsiyonu artar. Plazma ozmolalitesinin kritik e?i?in alt?na d??mesiyle birlikte ADH sekresyonu inhibe olur (7).

ADH SEKRESYON T?PLER?

Anormal ADH sekresyonlar?n?n farkl? tipleri tan?mlanm??t?r.

Tip-A

Ozmotik uyaranlarla g?r?n?r bir koordinasyon bulunmaks?z?n n?rohipofizden ADH'nin dengesiz sal?n?m? durumudur. Ozmoresept?r kontrol? tamamen ortadan kalkm??t?r. S?kl?kla t?m?re ba?l? olarak geli?en ADH sal?n?mlar?nda g?zlenir.

Tip-B

N?rohipofizden s?rekli bir ?ekilde d???k d?zeylerde ADH s?z?nt?s?n?n olmas? halidir. Plazma ozmolalitesindeki de?i?ikliklere ba?l? olarak ADH d?zeylerinde de?i?iklik olur. ADH sal?n?m? ve susama i?in gerekli olan ozmotik e?ik d???kt?r.

Tip-C

S?kl?kla g?r?len ADH sekresyon tipidir. Daha d???k bir plazma ozmolalitesine ayarlanan ADH'nin ozmotik sal?n?m? i?in d???r?lm?? bir e?ik seviyenin bulunmas? durumudur. ADH sal?n?m? tamamen bask?lanamaz. D???k plazma ozmolalitesine ra?men ADH sal?n?m? devam eder.

Tip-D

Anormalli?in dola??mdaki ADH'ye renal tepki seviyesindeymi? gibi g?r?nd??? ve n?rohipofiz reg?lasyonunun bozulmam?? oldu?u tiptir. ADH sekresyonunun tamamen normal oldu?u ancak idrar ozmolalitesinin hipertonik d?zeyde bulundu?u bir durum s?z konusudur (4,11).

ETYOLOJ?

Hiponatremi klinik pratikte en s?k rastlanan elektrolit bozuklu?udur. Normovolemik hiponatreminin en s?k nedeni olan UAHSS ?zellikle yatan hastalarda morbidite ve mortalite riskini art?ran ve primer hastal???n ?iddetini g?steren ?nemli bir unsurdur (12). Fizyolojik ko?ullarda hiperozmolalite ve hipovolemiye yan?t olarak ADH salg?lan?rken, UAHSS varl???nda efektif vol?m normal oldu?u halde, ADH nonozmolar mekanizmalarla ya da baroresept?rlerle ili?kisiz mekanizmalarla uygunsuz bir ?ekilde salg?lan?r (10). Bu uygunsuz ADH sal?n?m?n?n nedenleri Tablo 1'de g?r?ld??? gibi, maligniteler, akci?er patolojileri, santral sinir sistemi patolojileri ve ?e?itli ila?lar olarak s?n?fland?r?labilir (5,13,14,15).


Tablo 1

KL?N?K ve LABORATUVAR BULGULARI

Hastaneye yat?r?lm?? hastalarda hiponatreminin en s?k nedeni normovolemik hiponatremidir (16). Normovolemik hiponatreminin klinik olarak en yayg?n kar??la??lan nedeni ise UAHSS'dir (17). UAHSS ile ili?kili olan klinik belirtiler s?kl?kla hiponatremiye ba?l? olarak geli?en belirtilerdir. Ba?lang??ta hastalar asemptomatik olabilece?i gibi bulant? ve halsizlikten de yak?n?yor olabilirler. Semptomlar?n ?iddeti hiponatreminin geli?im h?z?na ve serum sodyum konsantrasyonundaki ger?ek azalma miktar?na ba?l?d?r. Serum sodyum d?zeyleri 125 mEq/L'nin alt?na d??erse ve bu d???? 48 saat i?inde ger?ekle?irse, bu durumda geli?ebilecek belirtiler hafif olgularda, halsizlik, i?tahs?zl?k, yorgunluk, g??s?zl?k, kas kramplar?, ba? a?r?s?, konsantrasyon bozuklu?u ve kilo al?m? ?eklinde ortaya ??kar. Orta ?iddetteki olgularda, susama, tat duyusunda bozukluk, bulant?, kusma, ishal, olig?ri, ki?ilik de?i?iklikleri, derin tendon reflekslerinde azalma, letarji ve konf?zyon izlenebilir. ?iddetli olgularda ise konv?lziyon ve koma durumu mevcut olup bu tablo ?l?mle sonu?lanabilir (10,18).

UAHSS tan?s?n?n konulmas?n? sa?layan baz? kriterler tan?mlanm??t?r (15). Bunlar;

? ?volemik hiponatremi varl???,

? Plazma ozmolalitesi < 275 mOsm/kg,

? ?drar ozmolalitesi > 100 mOsm/kg,

? ?drar sodyumu > 40 mEq/L,

? Asit-baz ve potasyum dengesinin normal olmas?,

? Hipo?risemi (?rik asit < 4 mg/dL),

? BUN < 10 mg/dL olmas?,

? Adrenal ve tiroid fonksiyonlar?n normal olmas?,

? Renal, hepatik, kardiyak hastal?k bulunmamas?,

? Di?retik kullan?lm?yor olmas?.

TEDAV? YAKLA?IMI

UAHSS'li hiponatremik olgularda temel tedavi yakla??m? altta yatan etyolojik nedenin belirlenmesine ve klinik g?r?n?me g?re d?zenlenmelidir. ?lk 48 saat i?erisinde ortaya ??kan hiponatremi akut hiponatremi olarak kabul edilir. Kronik hiponatremi ise daha yava? seyirli olup 48 saatten daha uzun s?rede geli?mi? olan hiponatremiyi ifade eder (19,20).

Hiponatremi tedavisinde yap?lmas? gereken ilk i?lem hiponatremiye neden olan patolojinin do?ru bir ?ekilde tan?mlanmas?d?r. Detayl? ?yk? ve fizik muayene ile olgunun semptomatik veya asemptomatik olup olmad???, akut veya kronik olup olmad??? belirlenmeli ve vol?m durumu tespit edilmelidir. Tedavide dikkat edilmesi gereken hususlar; santral sinir sistemi bulgular?, hiponatreminin geli?im h?z? ve vol?m durumudur (4). UAHSS'li hastalarda serum sodyum konsantrasyonunun 125 mEq/L'nin alt?na d??mesiyle n?rolojik bulgular?n geli?imi aras?nda kuvvetli bir ili?ki vard?r (21). Hastalarda n?rolojik belirti, n?bet veya koma durumu s?z konusu ise hiponatremi tedavisi acil olarak planlanmal?d?r. Hiponatremide temel tedavi yakla??m?; s?v? k?s?tlamas?, farmakolojik ajanlar?n kullan?m? ve intraven?z s?v? tedavisi gibi y?ntemleri kapsamaktad?r (22). Hiponatreminin en s?k nedeni serbest su fazlal??? oldu?undan, hiponatremili olgular?n tedavisinde genellikle uygulanmas? gereken ilk ad?m, serbest su al?m?n? 1-1.5 L/g?n ile s?n?rland?rmakt?r (23). Akut UAHSS? tedavisinde esas yakla??m total s?v? al?m?n? hissedilmeyen kay?plar ve ??kan idrar toplam?n?n alt?na indirmektir. Yeti?kinlerdeki g?nl?k hissedilmeyen s?v? kayb? yakla??k 500 mL oldu?undan dolay? toplam s?v? al?m? ??kan idrar miktar?ndan en az 500 mL daha az olmal?d?r. Bunun sa?lanmas? halinde, bu defisit genellikle v?cut suyunu azalt?r ve serum sodyumu g?nl?k %1-2 oran?nda artar (24). ?ntraven?z yolla sodyum replasman?, %0.9'luk NaCl (ozmolalitesi 308 mOsm/L olup 154 mEq/L Na i?erir) sol?syonu veya %3'l?k NaCl (ozmolalitesi 1026 mOsm/L olup 513 mEq/L Na i?erir) sol?syonuyla yap?l?r. Hangi sol?syonun kullan?lmas? gerekti?i konusunda karar verirken dikkatli olunmal?d?r. Plazma sodyum konsantrasyonunu art?rmak i?in, inf?ze edilecek salin sol?syonunun ozmolalitesinin idrar ozmolalitesinden daha fazla olmas? gereklidir. Aksi halde verilecek olan sol?syon hiponatremiyi daha da derinle?tirecektir. Pratikte idrar ozmolalitesi 500 mOsm/kg'dan d???k olan hiponatremik olgularda %0.9'luk NaCl, idrar ozmolalitesi 500 mOsm/kg'dan y?ksek olan hiponatremik olgularda ise %3'l?k salin sol?syonu kullan?lmal?d?r (23,25). Akut semptomatik hiponatremi acil tedavi gerektiren bir durum olup serum sodyum d?zeyinin h?zl? ve kontroll? bir ?ekilde y?kseltilmesini gerektirir (21). Hedef sodyum de?erine ula?mak i?in d?zeltme h?z?n?n uygun olmas? ?nemlidir. Akut semptomatik hiponatremili bir olgunun serum sodyumunu d?zeltme h?z? saatte 1.5-2 mEq/L'lik art?? sa?layacak ?ekilde olmal?d?r (16). Bu tedavi semptomlar hafifleyene kadar veya sodyum d?zeyinin g?venli bir s?n?r olan 118-120 mEq/L'lik d?zeye ula?mas?na kadar s?rd?r?lmelidir. Bu sayede ?zellikle konv?lzif n?bet geli?im riski minimalize edilmi? olur (21). Hiponatreminin neden oldu?u ciddi belirti ve bulgular? ortadan kald?rmak amac?yla, s?v? k?s?tlama y?nteminin yan? s?ra %3'l?k hipertonik salin sol?syonu 1-2 mL/kg/saat dozunda intraven?z inf?zyonla verilmelidir. Hipertonik salin sol?syonunun dozu idrar ??k??? miktar?na ve idrar sodyum d?zeyine g?re ayarlanmal?d?r (26). Bu tedavi sol?t eksikli?ini gidermenin yan? s?ra olu?turulan sol?t di?rezi sayesinde suyun at?l?m?n? da sa?lamaktad?r. Ancak 24 ile 48 saatten uzun s?redir devam eden hiponatremi ?ok h?zl? d?zeltilirse verilen hipertonik salin inf?zyonunun santral pontin miyelinoliz olu?turma durumu s?z konusu olabilir. Fatal seyirli olabilen bu n?rolojik sendromun geli?me riskini azaltmak amac?yla baz? ?nlemler al?nmal? ve dikkatli olunmal?d?r. ?drar ??k??? miktar? ve idrar sodyum d?zeyi monit?rize edilmeli ve bu do?rultuda hipertonik salin sol?syonunun inf?zyon h?z? ayarlanmal?d?r (24). Akut hiponatremili bir hasta asemptomatik hale geldi?inde ve sodyum d?zeyi 118 mEq/L'nin ?zerine ??kt???nda inf?zyon h?z? yava?lat?lmal? ve bu noktada 125 mEq/L'lik serum sodyum d?zeyi hedefine ula?mak i?in, d?zeltme h?z? 24 saatte 8 mEq/L'lik bir art??? a?mamal?d?r (27). Bu s?rada idrar ??k???n?n monit?rize edilmesi gerekmektedir. Serum sodyum d?zeyi 130 mEq/L'ye ula?t???nda inf?zyon durdurulmal?d?r (24). Genel olarak, akut asemptomatik hiponatremili bir hastada serum sodyumunu d?zeltme h?z? saatte 0.5 mEq/L'yi (24 saatte 12 mEq/L) a?mayacak ?ekilde tedavi plan? yap?lmal?d?r (28). UAHSS'de a??r? su retansiyonundan kaynaklanan ekstrasel?ler vol?m geni?lemesi sonucu, atriyal natri?retik hormon d?zeyinde art??, plazma renin aktivitesinde bask?lanma ve idrar sodyum at?l?m?nda kompanzatuar bir art?? olur. Bunun sonucunda hipervolemi azal?r ancak hiponatremi a??rla??r. Dolay?s?yla, hiponatremi total v?cut suyundaki art??a ba?l? oldu?u kadar total v?cut sodyumundaki azalmaya da ba?l?d?r (24). Bu nedenle, UAHSS'li hiponatremik olgularda hipertonik salin sol?syonlar? kullan?l?rken beraberinde intraven?z furosemid (20-40 mg) verilerek s?v? y?klenmesi ?nlenmelidir. Ancak hipertonik salin sol?syonuyla birlikte furosemid kullan?m?n?n, toplay?c? kanallarda ADH etkisinin inhibisyonuyla serum sodyumunda istenenden daha h?zl? bir y?kselme yapabilece?i de unutulmamal?d?r (23). Kronik UAHSS'li hiponatremi olgular?nda, ?ncelikli olarak bu duruma neden olan altta yatan patoloji saptanmal? ve tedavi edilmelidir. Kronik hiponatremi s?recinde, beynin ozmotik adaptasyonundan dolay?, serum sodyumunu d?zeltme h?z? dikkatlice ayarlanmal?d?r. Aksi halde hayat? tehdit edebilecek ciddi sorunlar ya?anabilir (29). Bu olgularda hiponatreminin h?zl? d?zeltilmesiyle n?rolojik sekel geli?imi aras?nda ili?ki oldu?u saptanm??t?r. Ciddi semptomlar? bulunan kronik hiponatremili olgular akut semptomatik hiponatremiye benzer ?ekilde %3'l?k hipertonik salin ve intraven?z furosemidle tedavi edilmelidir. Ancak tedavi s?ras?nda ozmotik demiyelinizasyon sendromunun geli?ebilece?i g?z ?n?ne al?narak dikkatli olunmal?d?r. Bu ama?la serum sodyumunu d?zeltme h?z?n?n ilk g?n 10-12 mEq/L'lik art??? a?mayacak ?ekilde, daha sonraki g?nlerde ise art?? h?z?n?n g?nl?k 6 mEq/L'nin alt?nda olacak ?ekilde ayarlanmas? gerekir (17). Bir ba?ka deyi?le, serum sodyum konsantrasyonundaki art?? miktar? ilk 24 saatlik dilimde 12 mEq/L'yi a?mamal?, 48 saatin sonunda ise iki g?nl?k total art?? miktar? 18 mEq/L'nin alt?nda olmal?d?r (30,31). ?zellikle ciddi maln?trisyonu veya alkolizm sorunu bulunan hiponatremili olgular?n ozmotik demiyelinizasyon sendromuna yatk?n olabilecekleri unutulmamal?d?r (32). ?te yandan, hafif semptomlar? bulunan kronik semptomatik hiponatremili olgularda serum sodyumunu d?zeltme h?z? 0.5 mEq/L/saat olacak ?ekilde daha yava? olmal?d?r. Bu ?ekilde arzu edilen d?zelmenin sa?lanmas?n?n ard?ndan tedaviye s?v? k?s?tlama y?ntemiyle devam edilebilir. Kronik asemptomatik hiponatremili olgular?n tedavisinde ise hedef, serum sodyum d?zeyindeki d?????n ?n?ne ge?mek ve m?mk?n oldu?unca normale yak?n bir d?zeyde tutmaya ?al??makt?r. Tedavi, semptomatik hiponatremiye k?yasla daha konservatif bir yakla??mla yap?lmaktad?r. ?ncelikli olarak altta yatan bir neden olup olmad??? ara?t?r?lmal? ve buna y?nelik ?nlemler al?nmal?d?r. Bir sonraki a?amada s?v? k?s?tlama, salin sol?syonu ve loop di?retikleriyle tedavi planlanabilir. Normovolemik hiponatremi asemptomatik hiponatreminin en yayg?n g?r?len formudur. Etyolojisi bilinen UAHSS'li kronik asemptomatik hiponatremi olgular?nda altta yatan neden tedavi edilebilir ve b?ylece serum sodyum d?zeyi d?zeltilebilir. Etyolojisi bilinmeyen olgularda ise serum sodyum d?zeyi d?zeltilmeye ?al???l?r ancak tedavi etkinli?i daha s?n?rl?d?r (21). Kronik UAHSS tedavisinde hiponatremiyi d?zeltmek amac?yla demeklosiklin oral yolla 600-1200 mg/g?nl?k dozda kullan?labilir. Nefrojenik diabetes insipitus nedeni olarak bilinen bir ajand?r. Bu ajan ADH'nin distal renal tubulus ?zerindeki etkisini direkt olarak inhibe eder ve idrar ozmolalitesini azalt?r. Ancak nefrotoksisite ve fototoksisite yapabilme potansiyeli bulundu?undan dolay? kullan?m? s?n?rl?d?r (24,26). Lityum da ADH'nin kompetitif antagonisti olarak etki g?steren ve nefrojenik diabetes insipitusu ind?kleyen farmakolojik bir ajand?r. Ancak bu ajan?n da kullan?m?n? s?n?rland?ran ?nemli yan etkileri bulunmaktad?r (21).

Ya?am? tehlikeye sokabilecek a??r hiponatremi olgular?nda yo?un tedavi yakla??mlar? uygulanmal?d?r. Ciddi olgularda vazopresin resept?r antagonistleri (vaptanlar; aquaretikler) kullan?labilmektedir (33). Son y?llarda hiponatremide salin inf?zyonu tedavisine alternatif olarak vazopresin resept?r antagonistleri kullan?lmaya ba?lanm??t?r (23). Vazopresin resept?r antagonistlerinin akut veya kronik UAHSS'de, doza ba??ml? olarak idrarla serbest su at?l?m?nda art??a neden oldu?u ve bunun s?v? al?m?nda orta derecede bir k?s?tlama ile kombine edilmesi halinde, v?cut suyunu yava? bir ?ekilde azaltt??? ve olumsuz bir etkiye neden olmadan hiponatremiyi d?zeltti?i g?sterilmi?tir (24). Vazopresin resept?rleri G proteinine ba?l? resept?rlerdir. Bu resept?rlerin, lokalizasyon ve sinyal iletim mekanizmalar? bak?m?ndan farkl?l?k g?steren, V1a, V1b ve V2 olmak ?zere ?? subtipi tan?mlanm??t?r. V1a resept?r aktivasyonu; trombosit agregasyonu, vazokonstr?ksiyon, iyonotropik uyar? ve miyokard?n protein sentezine neden olur. V1b resept?r aktivasyonu hipofizde ACTH sal?n?m?na neden olur. V2 resept?r aktivasyonu ise ADH'nin antidi?retik etkisini, von Willebrand fakt?r sal?n?m?n? ve fakt?r-8 sal?n?m?n? uyar?r. V2 resept?rleri, temel olarak b?brekte toplay?c? kanallarda ve damar endotel h?crelerinde bulunur (14). Hen?z klinik ?al??malar? devam eden vazopresin resept?r antagonistleri benzazepin ve oksindol derivelerinden olu?an nonpeptid yap?da k???k molek?ll? bile?iklerdir (19). Mozavaptan, conivaptan, lixivaptan, satavaptan ve tolvaptan olmak ?zere be? ?e?it vazopresin resept?r antagonisti tan?mlanm??t?r. Mozavaptan ilk ?ye olup klinik kullan?m? yoktur (21,34). Vazopresin resept?r antagonistleri ?zellikle UAHSS tedavisinde tercih edilen ajanlar olup, g?n?m?zde normovolemik ve hipervolemik hiponatremi tedavisinde kullan?m? s?z konusudur (14). UAHSS tedavisinde en spesifik tedavi y?ntemi b?brekteki V2 resept?rlerinin bloke edilmesi esas?na dayan?r (19). V1A ve V2 resept?rleri ?zerine dual antagonistik etkinin hipervolemik ve ?volemik hiponatremili hastalarda tercih edilecek akuaretik etki oldu?u g?sterilmi?tir. Conivaptan V1a ve V2 resept?rleri ?zerine dual antagonistik etki g?stermekteyken, di?er ajanlar V2 selektif antagonistik ajanlar olarak etki g?sterir. Conivaptan bu ajanlar aras?nda ?volemik ve hipervolemik hiponatremi tedavisinde kullan?m? bak?m?ndan "Food and Drug Administration (FDA)" taraf?ndan onaylanm?? olan ilk vazopresin resept?r antagonistidir. Bu ajanlar sitokrom P450 3A4 (CYP3A4) sisteminin inhibit?rleri olup, bu bak?mdan en potent etkinli?e sahip olan? conivaptand?r. Di?er ajanlar?n ise CYP3A4 ile etkile?imi daha s?n?rl?d?r. Oral formu aktif olmakla beraber, conivaptan hastaneye yat?r?lm?? hastalarda olas? ila? etkile?imlerini ?nlemek amac?yla, k?sa s?reli bir tedavi ile intraven?z uygulamayla verilmektedir (21). ?lac?n 20 mg'l?k y?kleme dozu 30 dakikada inf?ze edilir ve bunun ard?ndan 20 mg/g?n dozunda d?rt g?n boyunca inf?zyon tedavisi yap?l?r (35). Lixivaptan, satavaptan veya tolvaptan gibi selektif V2 resept?r antagonistlerinin, ?zellikle oral tedavinin uygun oldu?u ve daha uzun s?reyle seyreden kronik hiponatremi olgular?nda faydalar?n? kan?tlayacak ?al??malar halen devam etmektedir (36).

KAYNAKLAR

  1. Schwartz WB, Bennett W, Curelop S, Bartter FC. A syndrome of renal sodium loss and hyponatremia probably resulting from inappropriate secretion of antidiuretic hormone. Am J Med 1957; 23: 529-42.
  2. Bartter FC, Schwartz WB. The syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone. Am J Med 1967; 42: 790-806.
  3. Edelman IS, Leibman J, O'Meara MP, Birkenfeld LW. Interrelations between serum sodium concentration, serum osmolality and total exchangeable sodium, total exchangeable potassium and total body water. J Clin Invest 1958; 37: 1236-56.
  4. Skorecki K, Ausiello D. Sodyum ve su hemostaz? bozukluklar?. Ako?lu E (?eviren). In: Goldman L, Ausiello D (eds). Cecil Medicine. ?nal S (?eviri Edit?r?). 23. Bask?. Ankara: G?ne? T?p Kitabevi, 2011: 820-39.
  5. Ellison DH, Berl T. Clinical practice. The syndrome of inappropriate antidiuresis. N Engl J Med 2007; 356: 2064-72.
  6. Verstraeten L, Dewier B, Montjoie C, Hassoun A. Drug induced syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone (SIADH). Review of literature. J Pharm Belg 1993; 48: 227-32.
  7. Tu?rul A. Hipofiz bezi ve hormonlar?. In: ?zata M (edit?r). Endokrinoloji Metabolizma ve Diyabet. ?kinci Bask?. ?stanbul: ?stanbul T?p Kitabevi, 2011: 51-69.
  8. Decaux G, Musch W. Clinical laboratory evaluation of the syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3: 1175-84.
  9. Leaf A, Bartter FC, Santos RF, Wrong O. Evidence in man that urinary electrolyte loss induced by pitressin is a function of water retention. J Clin Invest 1953; 32: 868-78.
  10. Singer GG, Brenner BM. Fluid and electrolyte disturbances. In: Fauci AS, Kasper DL, Longo DL, Braunwald E, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J (eds). Harrison's Principals of Internal Medicine. 17th ed. New York: Mc Graw Hill, 2008: 274-85.
  11. ?etinkalp ?. Endokrinloji. 1. Bask?. ?zmir: Ege ?niversitesi Bas?mevi, 2011: 19-48.
  12. Upadhyay A, Jaber BL, Madias NE. Incidence and prevalence of hyponatremia. Am J Med 2006; 119: 30-5.
  13. Robinson AG, Verbalis JG. Posterior Pituitary. In: Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR, Kronenberg HM. Williams Textbook of Endocrinology. 12th ed. Philadelphia: Elsevier, 2011: 323.
  14. Verbalis JG, Goldsmith SR, Greenberg A, Schrier RW, Sterns RH. Hyponatremia treatment guidelines 2007: expert panel recommendations. Am J Med 2007; 120(11 Suppl 1): S1-21.
  15. Reddy P, Mooradian AD. Diagnosis and management of hyponatremia in hospitalized patients. Int J Clin Pract 2009; 63: 1494-508.
  16. Janicic N, Verbalis JG. Evaluation and management of hypo-osmolality in hospitalized patients. Endocrinol Metab Clin North Am 2003; 32: 459-81.
  17. Han DS, Cho BS. Therapeutic approach to hypona-tremia. Nephron 2002; 92: 9-13.
  18. Shirland L. SIADH: a case review. Neonatal Netw 2001; 20: 25-9.
  19. Robinson AG. Posterior pituitary (Neurohypophysis). In: Gardner DG, Shoback D (eds). Greenspan's Basic & Clinical Endocrinology. 8th ed. USA: Mc Graw Hill, 2007: 157-70.
  20. Fraser CL, Arieff AI. Epidemiology, pathophysiology, and management of hyponatremic encephalopathy. Am J Med 1997; 102: 67-77.
  21. Douglas I. Hyponatremia: why it matters, how it presents, how we can manage it. Cleve Clin J Med 2006; 73: 4-12.
  22. van der Lubbe N, Thompson CJ, Zietse R, Hoorn EJ. The clinical challenge of SIADH-three cases. NDT Plus 2009; 2: 20-4.
  23. Y?ld?z G, Kayata? M, Candan F. Hiponatremi; g?ncel tan? ve tedavisi. Turk Neph Dial Transpl 2011; 20: 115-31.
  24. Robertson GL. Neurohypophysis disorders. In: Fauci AS, Kasper DL, Longo DL, Braunwald E, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J (eds). Harrison's Principals of Internal Medicine. 17th ed. New York: Mc Graw Hill, 2008: 274-85.
  25. Musch W, Decaux G: Treating the syndrome of inappropriate ADH secretion with isotonic saline. QJM 1998; 91: 749-53.
  26. Fukagawa M, Kurokawa K, Papadakis MA. Fluid & Electrolyte Disorders. In: McPhee S, Papadakis MA, Tierney LM (eds). Current Medical Diagnosis & Treatment. 46th ed. New York: Mc Graw Hill, 2007: 887-917.
  27. Adrogue H, Madias N. Hyponatremia. N Engl J Med 2000; 342: 1581-9.
  28. Lauriat SM, Berl T. The hyponatremic patient: Practical focus on therapy. J Am Soc Nephrol 1997; 8: 1599-607.
  29. Akman S, G?ven AG. Hiponatremi: Klinik de?erlendirme ve tedavi. T?rk Nefroloji Diyaliz ve Transplantasyon Dergisi 2001; 10: 68-72.
  30. Sterns RH, Cappuccio JD, Silver SM, Cohen EP. Neurologic sequelae after treatment of severe hyponatremia: a multicenter perspective. J Am Soc Nephrol 1994; 4: 1522-30.
  31. Sterns RH, Nigwekar SU, Hix JK. The treatment of hyponatremia. Semin Nephrol 2009; 29: 282-99.
  32. Ayus JC, Krothapalli RK, Arieff AI. Treatment of symptomatic hyponatremia and its relation to brain damage: a prospective study. N Engl J Med 1987; 317: 1190-5.
  33. Zietse R, van der Lubbe N, Hoorn EJ. Current and future treatment options in SIADH. NDT Plus 2009; 2: 12-9.
  34. Gross P. Treatment of hyponatremia. Inter Med 2008; 47: 885-91.
  35. Dunlay SM, Gheorghiade M, Reid KJ, Allen LA, Chan PS, Hauptman PJ, et al. Critical elements of clinical follow-up after hospital discharge for heart failure: Insights from the EVEREST trial. Eur J Heart Fail 2010; 12: 367-74.
  36. Schrier RW, Gross P, Gheorghiade M, Berl T, Verbalis JG, Czerwiec FS, et al. SALT Investigators. Tolvaptan, a selective oral vasopressin V2-receptor antagonist, for hyponatremia. N Engl J Med 2006; 355: 2099-112.

Yaz??ma Adresi:

Yrd. Do?. Dr. Muhammet Murat ?EL?K

Mustafa Kemal ?niversitesi T?p Fak?ltesi,

?? Hastal?klar? Anabilim Dal?, HATAY

E-posta: muratcelikdr@yahoo.com

Yazd?r