?? HASTALIKLARI Dergisi 2012; 19: 23-27
DERLEME

Kontrast Madde Nefropatisi

Contrast Induced Nephropathy

Do?. Dr. Ay?eg?l Z?MR?TDAL


Ba?kent ?niversitesi Adana Uygulama ve Ara?t?rma Merkezi, ?? Hastal?klar? Anabilim Dal?, Nefroloji Bilim Dal?, Adana

?ZET

Radyokontrast madde uygulanmas?, i?lemden k?sa s?re sonra, genellikle geri d?n???ml? olan akut b?brek yetmezli?i tablosuna yol a?abilir. B?brek yetmezli?i, tipik olarak kontrast madde verilmesinden 12-24 saat sonra belirgin hale gelir ve non-olig?rik ?zelliktedir. ?o?u olguda kal?c? hasar olmamakla birlikte, baz? kan?tlar bu durumun geli?mesinin olumsuz sonu?larla ilgili oldu?unu g?stermi?tir. Radyokontrast madde nefrotoksisitesiyle ilgili olan risk fakt?rleri; altta yatan b?brek yetmezli?i (plazma kreatinini ≥ 1.5 mg/dL de?erlerinin ?st?nde giderek artan risk), renal yetersizlikle birlikte diyabetik nefropati, ileri kalp yetmezli?i ya da renal perf?zyonu bozan hipovolemi gibi di?er nedenler, y?ksek doz kontrast madde ya da y?ksek osmolal kontrast madde kullan?m?, multipl miyeloma, kardiyak kateterizasyon ya da giri?imlerdir. Kontrast madde nefrotoksisitesi a??s?ndan riskli olan hasta grubunda ?nerilen koruyucu ?nlemler; m?mk?nse g?r?nt?leme y?ntemi olarak ultrasonografinin tercih edilmesi, manyetik rezonans g?r?nt?leme ?ekimlerinin gadolinyum, bilgisayarl? tomografi ?ekimlerinin radyokontrast madde kullan?lmadan yap?lmas?, y?ksek osmolal ?zellikteki kontrast maddelerin kullan?lmamas?, d???k dozda opak madde verilmesi, tekrarlayan, yak?n aral?kl? ?ekimlerden ka??n?lmas? (< 48 saatten ?nce), s?v? kayb? ve nefrotoksik ila?lardan sak?n?lmas?d?r. S?v? deste?i verilmesinde kontrendike durum yoksa, kontrast madde uygulanmas?ndan ?nce ve sonra, birka? saat kadar izotonik intraven?z s?v? deste?i ?nerilir. ?zotonik bikarbonatl? s?v?lar, izotonik saline ?st?n olabilir. Asetilsistein, ?eli?kili veriler olmas?na ra?men, olas? yarar?, d???k toksisitesi ve maliyeti nedeniyle, i?lemden ?nceki g?n ve i?lem g?n? verilebilir. Evre 3-4 kronik b?brek hastal??? olanlarda, kontrast madde uygulanmas?ndan sonra profilaktik hemodiyafiltrasyon ya da hemodiyaliz ?nerilmez. Evre 5 kronik b?brek hastal??? olan hastalarda ise ?al??an bir hemodiyaliz eri?im yolu zaten varsa, kontrast madde kullan?m?ndan sonra, hemodiyaliz yap?labilir.

Anahtar Kelimeler: Kontrast nefropatisi, radyokontrast madde nefropatisi, akut b?brek hasar?, akut b?brek yetmezli?i

SUMMARY

The administration of radiocontrast media can lead to a usually reversible form of acute renal failure that begins soon after the contrast is administered. The renal failure typically becomes apparent within the first 12 to 24 hours after the contrast study, is nonoliguric, and in almost all cases, there are no permanent sequelae, but there is some evidence that its development is associated with adverse outcomes. Risk factors for radiocontrast nephrotoxicity include: underlying renal insufficiency (with progressively increased risk with higher plasma creatinine ≥ 1.5 mg/dL); diabetic nephropathy with renal insufficiency; advanced heart failure or other cause of reduced renal perfusion such as hypovolemia; high total dose of and high osmolality contrast agent; multiple myeloma and cardiac catheterization or intervention. The following preventive measures for patients at increased risk of contrast nephropathy are recommended. If possible, use ultrasonography, magnetic resonance imaging without gadolinium contrast, or computed tomography scanning without radiocontrast agents. Do not use high osmolal agents, use lower doses of contrast and avoid repetitive, closely spaced studies (eg, < 48 hours apart). Avoid volume depletion and nephrotoxic drugs. If there are no contraindications to volume expansion, isotonic intravenous fluids prior to and continued for several hours after contrast administration is recommended. Isotonic bicarbonate may be superior to isotonic saline. Despite conflicting data, acetylcysteine may be administered the day before and the day of the procedure, based upon its potential for benefit and low toxicity and cost. Among patients with stage 3 and 4 chronic kidney disease, prophylactic hemofiltration or hemodialysis after contrast exposure is not recommended. Among patients with stage 5 chronic kidney disease, prophylactic hemodialysis may be performed after contrast exposure if there is already a functioning hemodialysis access.

Key Words: Contrast nephropathy, radio-contrast induced nephropathy, acute kidney injury, acute renal failure

Radyokontrast (radyo-opak) madde, v?cuda g?nderilen X ???nlar?n? tutan, o b?lgeden X ???nlar?n?n ge?i?ine izin vermeyen, i?i bo? organlar? ve damarlar? daha iyi g?r?n?r hale getiren g?r?nt?leyici maddelere denir. Radyokontrast maddeler, %90 b?brekler arac?l???yla v?cuttan at?l?r. Radyokontrast nefropati, kontrast madde kullan?lmas?ndan sonra, di?er nedenlerin yoklu?unda yeni geli?en ya da art?? g?steren b?brek i?lev bozuklu?u olarak tan?mlan?r. Bazal serum kreatinin de?erinde 0.5 mg/dL'nin ?zerinde mutlak art?? ya da %25'ten fazla art?? radyokontrast nefropati i?in anlaml? kabul edilmektedir. Serum kreatinin de?erleri, radyokontrast madde kullan?m?ndan 12-24 saat sonra y?kselir, genelde 3-5. g?nde zirve de?erlere ula??r, 1-3 hafta i?inde bazale ya da ona yak?n de?erlere geri d?ner (1,2,3). Radyokontrast madde i?eren bilgisayarl? tomografi ?ekimlerinde t?m d?nyada belirgin bir art?? oldu?u halde, son 10 y?lda kontrast nefropati s?kl???nda %15'ten %7'ye gerileme olmu?tur. Bu durum noniyonik, yeni radyokontrast maddelerin kullan?ma girmesiyle ilgili olabilir (4). Ayr?ca, risk fakt?rleri ?nceki y?llara g?re ?ok daha iyi tan?mlanm?? olup, g?n?m?zde yap?lan pek ?ok yeni ?al??man?n ?????nda, kontrast nefropati geli?im riski y?ksek olan hastalarda koruyucu ?nlemler daha iyi al?nabilmektedir.

RADYOKONTRAST MADDELER?N T?PLER?

Radyokontrast maddelerde en ?nemli element iyottur. Bu bile?iklerin opakl?k derecesi, molek?llerine ba?l? olan iyot i?erikleriyle do?ru orant?l?d?r. ?yotlu radyokontrast maddeler iyonik ya da noniyonik olabilir. Birinci ku?ak radyokontrast ajanlar, iyonik ve y?ksek osmolal (yakla??k 1400-1800 mosmol/kg) bile?iklerdir. ?oheksol gibi ikinci ku?ak ajanlar, non-iyoniktir ve birinci ku?ak ajanlara g?re daha d???k osmolal ajanlar olsalar da, yine de 500-850 mosmol/kg gibi, plazmaya g?re y?ksek bir osmolaliteleri vard?r. Bunlara d???k osmolal ajanlar denir. Son y?llarda kullan?lmaya ba?lanan noniyonik kontrast maddeler ise iso-osmolaldir. Bunlar?n osmolalitesi 290 mosmol/kg civar?nda olup, iodiksanol ilk ?rneklerinden biridir. Bu ?? grubun nefrotoksik ?zellikleri farkl? olup, son y?llarda kullan?ma giren d???k ve iso-osmolal kontrast ajanlar daha az nefrotoksik hasarla ilgili oldu?undan, y?ksek riskli hastalarda tercih nedenidir (5,6).

Patogenez

Radyokontrast nefropati geli?en hastalarda hastal???n h?zl? d?zelmesi nedeniyle tipik olarak b?brek biyopsisi yap?lmaz. Ayr?ca altta yatan olas? b?brek hastal???n?n varl??? nedeniyle yeni geli?en bozukluklar? tespit etmek kolay da olmaz. Esas su?lanan mekanizma vazodilat?r ve vazokonstr?kt?r fakt?rler aras?nda olu?an dengesizlik sonucunda meydana gelen renal iskemidir (7). ?zellikle vazodilat?r ?zellikteki nitrik oksit ?retiminin azald??? g?sterilmi?tir. Daha ?ok hayvan modellerinden gelen sonu?lara g?re, akut t?b?ler nekroz ile ilgili bulgulara rastlanm??t?r. Mekanizmas? tam olarak bilinmese de, med?ller hipoksemiye neden olan renal vazokonstr?ksiyon, kontrast ajanlar?n direkt sitotoksik etkileriyle serbest oksijen radikalleri su?lanmaktad?r. Renal vazokonstr?ksiyon, kontrast maddenin ind?kledi?i endotelin ve adenozin sal?n?m?n?n yan? s?ra, kontrast maddenin y?ksek osmolalitesine de ba?l? olabilir (8). ?nsanlarda kontrast madde verilmesinden sonra renal kan ak?m?n?n d?rt saat i?inde %45 azald??? g?sterilmi?tir (9). Di?er nedenlere ba?l? akut t?b?ler nekroz olgular?nda d?zelme birka? haftay? bulurken, kontrast nefropatili olgularda d?zelmenin birka? g?n i?inde olmas?n?n nedeni bilinmemektedir (7).

?NS?DANS

Raporlanm?? olan radyokontrast nefropati olgular? %0-50 aras?ndad?r. Yatan hastalardaki b?brek yetmezli?i olgular? i?inde, kontrast nefropati %11-12 oran?yla ???nc? s?kl?ktad?r (10). Kontrast nefropatinin, hastanede yat?? s?resinin uzamas?, artm?? risk, nozokomiyal komplikasyonlar, diyaliz gereksinimi olas?l??? ve ?l?m riskinde art??la olan ilgisi g?sterilmi?tir (11). T?m risk fakt?rlerini birarada ta??yan hastalarda kontrast nefropati olas?l??? %50-80'lere kadar ??kabilir (12). Genel pop?lasyondaki s?kl??? %1-2'dir. Kontrast nefropati s?kl???, ?nceden mevcut olan risk fakt?rlerinin varl??? ve ciddiyeti, kontrast nefropatinin tan?mlanmas?ndaki farkl?l?klar, kullan?lan kontrast maddenin cinsi, miktar? ve ?zelliklerinin farkl? olmas?, ?al??malarda kullan?lan y?ntemlerin ileriye ya da geriye d?n?k olmas?na ba?l? olarak de?i?ik ?al??malarda farkl?l?klar g?stermektedir (7).

R?SKFAKT?RLER?

Kontrast nefropati geli?imindeki risk fakt?rleri, 2008 y?l?nda Avrupa Kontrast Madde G?venlik Komitesi taraf?ndan; hastayla ilgili olanlar ve kullan?lan kontrast madde ile ilgili olanlar olarak ikiye ayr?lm??t?r (13).

Hastayla ilgili olanlar; serum kreatininin normalden y?ksek, glomer?ler filtrasyon h?z?n?n < 60 mL/dakika olmas? ve bu durumun ?zellikle diyabetik nefropatiye ba?l? olmas?, dehidratasyon, konjestif kalp yetmezli?i, gut, 70 ya? ?st? olmak ve e? zamanl? nefrotoksik ila?lar?n (?zellikle nonsteroid antiinflamatuvar ila?lar, anjiyotensin d?n??t?r?c? enzim inhibit?rleri, aminoglikozidler, loop di?retikleri, mannitol, metformin) kullan?lmas?d?r. Ayr?ca diabetes mellitus, hipertansiyon, d???k hematokrit, hipotansiyon, multipl miyeloma, perk?tan koroner giri?imler, sol ventrik?l ejeksiyon fraksiyonunun < %40 olmas? da hasta ile ilgili risk fakt?rleri aras?nda tan?mlanm??t?r.

Kontrast maddenin kendisi ile ilgili olan risk fakt?rleri ise; y?ksek doz kontrast ajan ve y?ksek osmolal ajanlar?n kullan?lmas?d?r. Genel olarak kontrast maddelerin 100 mL'nin alt?nda kullan?lmas? daha g?venlidir. ?leri b?brek yetmezli?i olanlarda ise 10 mL'nin alt?ndaki dozlar g?venli olur (7).

KL?N?K?ZELL?KLER

?o?u olguda b?brek yetmezli?i kontrast madde verilmesinden sonra 12-24 saat i?inde geli?ir, hafif, ge?ici ve nonolig?rik ?zelliktedir. Be?-yedi g?ne kadar serum kreatininde art?? g?sterilmi?tir. Serum kreatinini 5 mg/dL'yi ge?en olgularda hemodiyaliz gerekebilir. Kal?c? b?brek yetmezli?i durumu genellikle seyrek olup, altta yatan ileri b?brek yetmezli?i olan diyabetik hastalarda daha s?k g?r?l?r (14). ?zellikle koroner giri?im yap?lan diyabetik hastalarda hemodiyaliz gereksinimi tan?mlanm??t?r. Bu oran %0.8'dir (15).

TANI ve AYIRICITANI

Radyokontrast nefropati tan?s?, kontrast madde uygulanmas?ndan sonra plazma kreatinin d?zeyinde tespit edilen karakteristik art??la konur. Hastal???n ciddiyeti a??s?ndan g?nl?k olarak b?brek fonksiyon testlerinin takibi gerekir. Hastanede yatan hastada hipotansiyon, sepsis, nefrotoksik ila? kullan?m?yla ilgili olabilecek akut t?b?ler nekroz, akut interstisyel nefrit ve vask?ler giri?imi olan hastalarda renal ateroembolinin ay?r?c? tan?s? gerekebilir (7).

?NLEME ve TEDAV?

Kontrast nefropati geli?tikten sonra spesifik bir tedavisi yoktur. Bu nedenle en iyi tedavi, hastal?k hi? olu?madan ?nlemektir. Nefropati geli?imi durumunda ise, yeterli s?v?-elektrolit tedavisi ile renal i?levlerin takibi gerekir. Kontrastl? ?ekimlerden ?nce riskli olan hasta gruplar?n?n iyi tan?mlanmas?, bu hastalarda m?mk?nse hi? kontrastl? ?ekim yap?lmamas? ?nerilir. Kontrastl? ?ekim zorunlu ise, d???k dozda, d???k ya da iso-osmolal kontrast madde kullan?m? ?nerilir (16,17).

Kontrast nefropati ile ilgili olarak yap?lm?? ?al??malar?n say?s? literat?rde 15.000'i ge?mektedir. Bu ?al??malarda, kontrast nefropatinin tan?m? farkl? ?l??tlere g?re yap?ld???ndan, ?eli?kili sonu?lara rastlanmaktad?r. Furosemid, statinler, askorbik asit, trimetazidin, teofilin, nifedipin, dipiridamol ile yap?lm?? ?al??malarda sonu?lar ya ?eli?kilidir ya da belirgin fayda g?r?lmemi?tir. Dopamin, mannitol, atriyal natri?retik peptid ile renal i?lev bozuklu?u daha ?ok g?r?lm??, ancak diyabetik olmayan grupta faydal? olabilece?i g?sterilmi?tir. Ancak ?zellikle mannitol i?in tek ba??na kullan?ld???nda bile faydadan ?ok zarara yol a?abilece?ini g?steren ?al??malar vard?r. Profilaktik olarak kullan?mlar? ?nerilmez (7,13). Kontrastl? ?ekimden en az 24 saat ?nce nefrotoksik ila?lar?n mutlak olarak kesilmesi ?nerilir. Diyabetik hastalarda serum kreatinini normal olsa bile, i?lemden 48 saat ?nce metformin tedavisinin kesilmesi, i?lem sonras? 48. saatte kreatinin d?zeylerinin normal oldu?unu g?rd?kten sonra tekrar ba?lanmas?, metabolik asidoz geli?imi ve ?nlenmesi a??s?ndan ?ok ?nemlidir (13).

Hemen t?m ?al??malarda kontrast nefropatiden korunmada hidrasyonun ?nemi ?ne ??km??t?r (18). Optimal hidrasyonun nas?l olmas? gerekti?i ile ilgili olarak da ?eli?kili sonu?lar vard?r. Genel olarak, intraven?z hidrasyon oral hidrasyona ?st?nd?r. Riskli hasta grubunda tek ba??na oral su al?m?n?n art?r?lmas? yeterli de?ildir. ?zotonik salin, hipotonik hidrasyona, izotonik-sodyum bikarbonatl? hidrasyon ise izotonik salin ile hidrasyona daha ?st?nd?r. Kontrast nefropati riski y?ksek olan hastalarda vol?m y?klenme riski yoksa i?lemden 8-12 saat ?nce 1 mL/kg/saat intraven?z salin s?v?s?n?n ba?lanmas? ve i?lemden sonra 8-12 saat kadar devam? ?nerilir. ?nceden mevcut olan ciddi renal yetmezli?i olan hastalarda hidrasyonun s?resi daha uzun tutulabilir (18,19,20). Son y?llarda, alkalinizasyonun serbest radikal hasar?ndan koruyucu etkisi d???n?lerek, izotonik salin s?v?s?na eklenen sodyum bikarbonat ile intraven?z hidrasyonun etkileri randomize kontroll? ?al??malar ve meta-analizlerle de?erlendirilmi?tir. Baz? ?al??malar izotonik saline daha ?st?n oldu?unu g?sterirken, baz? sonu?lara g?re fark bulunmam??t?r. Bu ama?la, 150 mEq sodyum bikarbonat?n, 850 mL steril s?v? ile kar??t?r?lmas?yla elde edilecek olan kar???m, i?lemden bir saat ?nce 3 mL/kg izotonik sodyum bikarbonat olarak bolus yap?l?r. Ard?ndan, i?lem sonras? alt? saat kadar 1 mL/kg/saat olacak ?ekilde devam edilir (18,21,22).

Asetilsistein, antioksidan ve vazodilat?r olmas? nedeniyle kontrast nefropatide ?zerinde ?ok ?al???lm?? bir ajand?r. Mevcut ?al??malarda yine sonu?lar ?ok ?eli?kili ve heterojen olsa da, d???k yan etki olas?l???, d???k maliyet ve olas? koruma potansiyeli nedeniyle asetilsisteine genel olarak i?lemden bir g?n ?nce 600 mg, 2 kez/g?n oral ba?lanmas? ve i?lem g?n? devam edilmesi ?nerilir. ?ok y?ksek riskli hastalarda 1200 mg x 2/g?n daha faydal? bulunmu?tur (23,24). Evre 3-4 kronik b?brek hastal??? olanlarda, kontrast madde uygulanmas?ndan sonra, kontrast maddenin v?cuttan uzakla?t?r?lmas? amac?yla profilaktik hemofiltrasyon ile intraven?z salin hidrasyon kar??la?t?r?lm??t?r. Ancak, pratik olmamas?, pahal? olmas? ve fayda/zarar oran?n?n tart???l?r durumda olmas? nedeniyle profilaktik hemofiltrasyon kullan?m? meta-analizlerin sonucunda destek g?rmemi?tir (25,26,27,28). Evre 5 kronik b?brek hastal??? olan hastalarda ise ?al??an bir hemodiyaliz eri?im yolu zaten varsa, kontrast madde kullan?m?ndan sonra, hemodiyaliz yap?labilir. Hemodiyaliz damar giri? yolu olmayan hastalarda profilaktik ama?l? hemodiyaliz i?in kateter yerle?tirilmesi ?nerilmez. Genel olarak, kontrastl? ?ekimlerin hemodiyalize giren hastalarda g?venli olarak yap?labilece?i d???n?lmektedir (7,18,29,30).

?nceki y?llarda kontrastl? ?ekimin riskli oldu?u hastalarda, alternatif olarak daha g?venli oldu?u gerek?esiyle manyetik rezonans tercih edilmekteydi. Son y?llarda yap?lan ?al??malarla manyetik rezonans ?ekiminde gadolinyum i?eren maddelerin kullan?lmas?n?n akut b?brek yetmezli?i ile olan ilgisi g?sterilmi?, ?zellikle y?ksek riskli hastalarda gadolinyumun g?venilirli?i sorgulan?r hale gelmi?tir (31). Ayr?ca, glomer?ler filtrasyon h?z? 30 mL/dakikan?n alt?nda olan b?brek hastalar?yla diyaliz hastalar?nda, 2000'li y?llarda tan?mlanm?? olan, gadolinyuma ba?l? nefrojenik sistemik fibrozis hastal??? riski nedeniyle, gadolinyum i?eren manyetik rezonans ?ekimlerinden ka??n?lmas? gerekmektedir. Bu grup hastalarda gadolinyumlu manyetik rezonans ?ekimleri, kontrastl? ?ekimlere kesinlikle tercih edilmemelidir (32).

SONU?

Kontrast nefropati, akut b?brek yetmezli?inin ?nlenebilir ?nemli bir nedenidir. Riskli hastalar?n ?nceden belirlenmesi, bu hastalarda m?mk?nse kontrastl? ?ekimlerden ka??n?lmas?, ?ekimin mutlak zorunlu oldu?u durumlarda ?nceden t?m koruyucu ?nlemlerin al?nmas?, hastal??? tedavi etmekten ?ok daha iyi sonu?lara yol a?acakt?r.

KAYNAKLAR

  1. Maliborski A, Zukowski P, Nowicki G, Boguslawska R. Contrast-induced nephropathy-a review of current literature and guidelines. Med Sci Monit 2011; 17: 199-204. [?zet]
  2. Weisbord SD, Palevsky PM. Radiocontrast-induced acute renal failure. J Intensive Care Med 2005; 20: 63-75. [?zet]
  3. Hekimsoy Z. Radyokontrast maddelerin yol a?t??? nefropati. ?? Hastal?klar? Dergisi 2003; 10: 43-7.
    [Tam Metin]
  4. Bartholomew BA, Harjai KJ, Dukkipati S, Boura JA, Yerkey MW, Glazier S, et al. Impact of nephropathy after percutaneous coronary intervention and a method for risk stratification. Am J Cardiol 2004; 93: 1515-19. [?zet]
  5. Lautin EM, Freeman NJ, Schoenfeld AH, Bakal CW, Haramati N, Friedman AC, et al. Radiocontrast-associated renal dysfunction: a comparison of lower-osmolality and conventional high-osmolality contrast media. AJR Am J Roentgenol 1991; 157: 59-65. [?zet] [PDF]
  6. Moore RD, Steinberg EP, Powe NR, Brinker JA, Fishman EK, Graziano S, et al. Nephrotoxicity of high-osmolality versus low-osmolality contrast media: randomized clinical trial. Radiology 1992; 182: 649-55.
    [?zet]
  7. Rudnick MR, Tumlin JA. Pathogenesis, clinical features, an diagnosis of contrast-induced nephropathy. www.uptodate.com, 2012 UpToDate.
  8. Pannu N, Wiebe N, Tonelli M; Alberta Kidney Disease Network. Prophylaxis strategies for contrast-induced nephropathy. JAMA 2006; 295: 2765-79. [?zet]
  9. Tumlin JA, Wang A, Murray PT, Mathur VS. Fenoldopam mesylate blocks reductions in renal plasma flow after radiocontrast dye infusion: a pilot trial in the prevention of contrast nephropathy. Am Heart J 2002; 143: 894-903. [?zet]
  10. Nash K, Hafeez A, Hou S. Hospital-acquired renal insufficiency. Am J Kidney Dis 2002; 39: 930-6.
    [?zet]
  11. Marenzi G, Lauri G, Assanelli E, Campodonico J, De Metrio M, Marana I, et al. Contrast induced nephropathy in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction. JACC 2004; 44: 1780-5. [?zet]
  12. Barrett BJ, Parfrey PS, Vavasour HM, McDonald J, Kent G, Hefferton D, et al. Contrast nephropathy in patients with impaired renal function: high versus low osmolar media. Kidney Int 1992; 41: 1274-9.
    [?zet]
  13. Renal Adverse Reactions, Guidelines ESUR, Spring 2008, No 7,? http://www.esur.org/ESUR_Guidelines.7.0.html
  14. Rudnick MR, Berns JS, Cohen RM, Goldfarb S. Nephrotoxic risks of renal angiography: contrast media-associated nephrotoxicity and atheroembolism-a critical review. Am J Kidney Dis 1994; 24: 713-27.
    [?zet]
  15. McCullough PA, Wolyn R, Rocher LL, Levin RN, O'Neill WW. Acute renal failure after coronary intervention: incidence, risk factors, and relationship to mortality. Am J Med 1997; 103: 368-75. [?zet]
  16. Rudnick MR, Goldfarb S, Wexler L, Ludbrook PA, Murphy MJ, Halpern EF, et al. Nephrotoxicity of ionic and nonionic contrast media in 1196 patients: a randomized trial. The Iohexol Cooperative Study. Kidney Int 1995; 47: 254-61. [?zet]
  17. Reed M, Meier P, Tamhane UU, Welch KB, Moscucci M, Gurm HS. The relative renal safety of iodixanol compared with low-osmolar contrast media: a meta-analysis of randomized controlled trials. JACC Cardiovasc Interv 2009; 2: 645-54. [?zet]
  18. Rudnick MR, Tumlin JA. Prevention of contrast-induced nephropathy. www.uptodate.com, 2012 UpToDate.
  19. Weisbord SD, Palevsky PM. Prevention of contrast-induced nephropathy with volume expansion. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3: 273-80. [?zet] [Tam Metin] [PDF]
  20. Mueller C, Buerkle G, Buettner HJ, Petersen J, Perruchoud AP, Eriksson U. Prevention of contrast media-associated nephropathy: randomized comparison of 2 hydration regimens in 1620 patients undergoing coronary angioplasty. Arch Intern Med 2002; 162: 329-36. [?zet]
  21. Merten GJ, Burgess WP, Gray LV, Holleman JH, Roush TS, Kowalchuk GJ, et al. Prevention of contrast-induced nephropathy with sodium bicarbonate: a randomized controlled trial. JAMA 2004; 291: 2328-34.
    [?zet]
  22. Hoste EA, De Waele JJ, Gevaert SA, Uchino S, Kellum JA. Sodium bicarbonate for prevention of contrast-induced acute kidney injury: a systematic review and meta-analysis. Nephrol Dial Transplant 2010; 25: 747-58. [?zet] [Tam Metin] [PDF]
  23. Kshirsagar AV, Poole C, Mottl A, Shoham D, Franceschini N, Tudor G, et al. N-acetylcysteine for the prevention of radiocontrast induced nephropathy: a meta-analysis of prospective controlled trials. J Am Soc Nephrol 2004; 15: 761-9. [?zet] [Tam Metin] [PDF]
  24. Briguori C, Manganelli F, Scarpato P, Elia PP, Golia B, Riviezzo G, et al. Acetylcysteine and contrast agent-associated nephrotoxicity. J Am Coll Cardiol 2002; 40: 298-303. [?zet]
  25. Marenzi G, Marana I, Lauri G, Assanelli E, Grazi M, Campodonico J, et al. The prevention of radiocontrast-agent-induced nephropathy by hemofiltration. N Engl J Med 2003; 349: 1333-40.
    [?zet] [Tam Metin] [PDF]
  26. Marenzi G, Lauri G, Campodonico J, Marana I, Assanelli E, De Metrio M, et al. Comparison of two hemofiltration protocols for prevention of contrast-induced nephropathy in high-risk patients. Am J Med 2006; 119: 155-62. [?zet]
  27. Klarenbach SW, Pannu N, Tonelli MA, Manns BJ. Cost-effectiveness of hemofiltration to prevent contrast nephropathy in patients with chronic kidney disease. Crit Care Med 2006; 34: 1044-51. [?zet]
  28. Cruz DN, Perazella MA, Bellomo R, Corradi V, de Cal M, Kuang D, et al. Extracorporeal blood purification therapies for prevention of radiocontrast-induced nephropathy: a systematic review. Am J Kidney Dis 2006; 48: 361-71. [?zet]
  29. Lee PT, Chou KJ, Liu CP, Mar GY, Chen CL, Hsu CY, et al. Renal protection for coronary angiography in advanced renal failure patients by prophylactic hemodialysis. A randomized controlled trial. J Am Coll Cardiol 2007; 50: 1015-20. [?zet]
  30. Hamani A, Petitclerc T, Jacobs C, Deray G. Is dialysis indicated immediately after administration of iodinated contrast agents in patients on haemodialysis? Nephrol Dial Transplant 1998; 1384: 1051-2. [PDF]
  31. Erg?n I, Keven K, Uru? I, Ekmek?i Y, Canbakan B, Erden I, et al. The safety of gadolinium in patients with stage 3 and 4 renal failure. Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 697-700. [?zet] [Tam Metin] [PDF]
  32. Kuo PH, Kanal E, Abu-Alfa AK, Cowper SE. Gadolinium-based MR contrast agents and nephrogenic systemic fibrosis. Radiology 2007; 242: 647-9. [?zet] [PDF]

Yaz??ma Adresi:

Do?. Dr. Ay?eg?l Z?MR?TDAL

Ba?kent ?niversitesi Adana Uygulama ve

Ara?t?rma Merkezi, Kaz?m Karabekir Mahallesi

4227 Sokak No: 37A 01250 Y?re?ir, ADANA

E-posta: azumrutdal@yahoo.com

Yazd?r