?? HASTALIKLARI Dergisi 2012; 19: 1-8
DERLEME

Hiperlipidemiye G?ncel Bak??

Current Overview of Hyperlipidemia

Do?. Dr. Alpaslan KILI?ARSLAN, Do?. Dr. G?l ?erife ?Z


Hacettepe ?niversitesi T?p Fak?ltesi, ?? Hastal?klar? Anabilim Dal?, Genel Dahiliye ?nitesi, Ankara

?ZET

Kolesterol h?cre membranlar?n?n yap?sal komponentidir. Kolesterol?n b?y?k b?l?m? d???k dansiteli lipoproteinler, endojen trigliseridler ve ?ok d???k dansiteli lipoproteinlerle ta??n?r. Lipidler organizmada ?nemli fonksiyonlar? yerine getirmektedir. Lipid metabolizmas? bozuklu?una ba?l? hiperlipidemi tablosu geli?ir. Bunun sonucu olarak plazma lipoprotein ve trigliserid d?zeyinde y?kselme g?zlenir. Hiperlipidemi, ateroskleroz geli?imine ?nemli katk?da bulunmakta ve koroner kalp hastal???na zemin haz?rlamaktad?r. Hiperlipidemi tedavisinde sigaray? b?rakma, do?ru beslenme, fiziksel aktivite art??? gibi ila?s?z tedavilere ?ncelik verilmesi ?zellikle ?lkemiz gibi geli?mekte olan ?lkelerde maliyeti ?nemli oranda azaltmaktad?r. Non-farmakolojik tedavinin yetersiz kald??? durumlarda buna ilaveten farmakolojik tedaviden yararlan?lmaktad?r. Lipid d???r?c? ila?lar esas olarak primer hiperlipidemilerin tedavisinde kullan?l?r. En yayg?n kullan?lan farmakolojik ajanlar statinlerdir. D???k dansiteli lipoproteinler aferezi, gen tedavisi ve cerrahi gibi yeni modalitelerin de klinik kullan?m? giderek yayg?nla?maktad?r.

Anahtar Kelimeler: Kolesterol, lipoprotein, hiperlipidemi, kardiyovask?ler hastal?k

SUMMARY

Cholesterol is a structural component of cell membranes. The majority of cholesterol is transported with low density lipoproteins, endogenous triglycerides and very low density lipoproteins. Lipids fulfill important functions in the organism. Hyperlipidemia develop due to impaired lipid metabolism. As a result, increase in plasma lipoprotein or triglyceride levels are observed. Hyperlipidemia contributes to the development of atherosclerosis and coronary heart disease, preparing the ground. Smoking cessation, proper nutrition, physical activity, such as giving priority to non-drug therapies, significantly reduces the cost, especially in developing countries like Turkey. When non-pharmacological treatment is insufficient, additional pharmacological treatment are used. Lipid-lowering drugs are mainly used in the treatment of primary hyperlipidemias. The most commonly used pharmaceutical agents are statins. Low density lipoproteins apheresis, gene therapy and surgery are new treatment methods and their clinical use has been increasing.

Key Words: Cholesterol, lipoprotein, hyperlipidemia, cardiovascular disease

Kolesterol, steroid hormonlar ve safra asitlerinin ?n molek?l? ve h?cre membranlar?n?n yap?sal komponentidir. Diyetle al?nabildi?i gibi ba?ta karaci?er olmak ?zere v?cut h?creleri taraf?ndan da sentezlenir. Lipidler, hidrofilik yap?daki apoproteinlere (Apo) ba?lanarak plazmada ta??n?r ve lipoprotein denilen yap?lar? olu?turur. Lipoproteinler elektroforezle;

1. ?ilomikronlar,

2. ?ok d???k dansiteli lipoproteinler (VLDL),

3. Ara dansiteli lipoproteinler (IDL),

4. D???k dansiteli lipoproteinler (LDL),

5. Y?ksek dansiteli lipoproteinler (HDL),

6. Lipoprotein a (Lp(a)),

olarak adland?r?l?r. Kolesterol?n b?y?k b?l?m? LDL, endojen trigliseridler ve VLDL ile ta??n?r. Kolesterol?n periferik dokulardan karaci?ere nakledilmesi HDL ile ger?ekle?ir. Son y?llarda teknolojik geli?meler, fiziksel aktivitenin azalmas? ve hayvansal ?r?n t?ketimi art??? insanlar i?in hiperlipidemi riskini art?rmaktad?r. Hiperlipidemi, lipid metabolizmas? bozuklu?una ba?l? geli?mekte olup, plazma lipoprotein ve trigliserid d?zeyinin y?kselmesi olarak ifade edilmektedir. Y?ksek seviyelerdeki LDL kolesterol, trigliserid, apoprotein B100, Lp(a) ya da d???k seviyelerdeki HDL kolesterol ve apoprotein A1 hiperlipidemi geli?imini art?ran fakt?rlerdir. Hiperlipidemi, damarlar?n intima tabakas? alt?nda lipid birikimi sonucu, h?cresel-h?moral reaksiyonlara sebep olan ve ateroskleroz olarak adland?r?lan vask?ler bozuklu?a yol a?maktad?r. Ateroskleroz ise, koroner kalp hastal??? (KKH)'na zemin haz?rlayan fakt?rlerin ba??nda gelmektedir. Kalp hastal?klar? g?n?m?zde ?l?m nedenlerinin %50'sini olu?tururken, miyokard infarkt?s? ge?irenlerin %40'? ya?am?n? yitirmektedir (1,2,3,4).

H?perl?p?dem?

Lipidler organizmada ?nemli fonksiyonlarda g?rev ald?klar? ve h?cre membran?n?n yap? ta?? olduklar?ndan metabolizmalar?n?n do?ru i?leyi?i ?nemlidir. Hiperlipidemi lipid metabolizmas?n?n primer bozuklu?u ?eklinde veya sekonder bozukluklara ba?l? olarak g?r?lebilmektedir.

E?lik eden t?bbi bir sebebe ba?l? olmay?p muhtemelen genetik ge?i? g?steren lipid bozukluklar? primer lipid bozukluklar? olarak adland?r?l?r. Primer bozukluklar tek ba??na hiperkolesterolemi, hipertrigliseridemi veya hiperkolesterolemi + hipertrigliseridemi kombinasyonu ve HDL kolesterol d???kl??? ?eklinde seyredebilmektedir (Tablo 1,2) (1,2,3,4).


Tablo 1

Tablo 2

E?lik eden di?er sebeplere ba?l? g?r?len sekonder lipid bozukluklar?n?n belirlenmesi ise altta yatan durumun d?zeltilmesiyle tedavi edilebilir olmalar? a??s?ndan ?nemlidir (Tablo 3) (1,2,3,4).


Tablo 3

Amerika Birle?ik Devletleri'nde 2001 y?l?nda yay?nlanan "Yeti?kinlerde Y?ksek Kan Kolesterol?n?n Tespiti, De?erlendirilmesi ve Tedavisi ?zerine Ulusal Kolesterol E?itim Program? Uzman Paneli'nin ???nc? Raporu (NCEP ATP III)" 20 ya? ve ?zeri ki?ilerde en az?ndan her be? y?lda bir plazma lipid profilinin ?l??lmesini ?nermektedir. Kolesterol ?l??mleri ???nlerden etkilenmez, ancak yemek sonras?nda ?ilomikronlar?n art???na ba?l? olarak trigliserid d?zeyleri artar, bu nedenle trigliserid ?l??mleri 10-12 saatlik a?l?k sonras?nda yap?lmal?d?r. ?o?u laboratuvarda total kolesterol, HDL ve trigliseridler ?l??lmekte, bundan sonra Friedewald form?l? ile LDL hesaplanmaktad?r (5).

Friedewald form?l?:

LDL kolesterol = Total kolesterol - [HDL kolesterol + (trigliserid/5)]

Plazma trigliserid seviyesinin 400 mg/dL'nin ?zerinde oldu?u durumlarda LDL d?zeyi bu form?lle do?ru ?ekilde hesaplanamaz. Bu durumda ard???k ultrasantrif?j gibi y?ntemlerle ayr? ayr? ?l??m yapmak gerekir.

Primer lipid metabolizmas? bozukluklar?n?n tan?s? i?in plazma Lp(a) seviyesini, apolipoproteinleri ve DNA mutasyonlar?n? belirleyen ?zel testler de mevcuttur. Total ve HDL kolesterol aras?ndaki fark olarak tan?mlanan non-HDL kolesterol d?zeyi, a?l?k fakt?r? dikkate al?nmaks?z?n elde edilebilir ve KKH i?in trigliserid kadar iyi bir belirte? olarak ?nerilmektedir.

?l??mlerle elde edilen lipid de?erleri, her hasta i?in yap?lacak bireysel risk fakt?r? de?erlendirilmesi sonras?nda yorumlanmal?d?r. NCEP ATP III k?lavuzuna g?re lipid ve lipoprotein d?zeylerinin s?n?fland?r?lmas? Tablo 4'te g?r?lmektedir (5,6).


Tablo 4

En aterojenik lipoprotein olan LDL kolesterol, tedavide primer hedef olarak al?nmal?d?r. Hastan?n LDL kolesterol hedefinin belirlenmesi i?in NCEP ATP III k?lavuzunda alt? maj?r risk fakt?r? belirlenmi?tir (Tablo 5) (5).


Tablo 5

Semptomatik karotis arter hastal???, periferik arter hastal??? veya abdominal aort anevrizmas? gibi aterosklerotik hastal?klar?n bulunmas? ya da diabetes mellitus varl???, KKH e? de?eri olarak kabul edilmektedir. Maj?r risk fakt?rlerinin yan? s?ra KKH ya da e? de?eri durumlar?n bulunup bulunmamas?na g?re hastalar 10 y?ll?k KKH riski a??s?ndan ?? ayr? risk kategorisinde s?n?fland?r?l?r (Tablo 6) (5).


Tablo 6

Abdominal obezite, hipertrigliseridemi, hipertansiyon, d???k HDL d?zeyi ve a?l?k glukozunda y?kselmeyle ortaya ??kan metabolik sendrom protrombotik ve proinflamatuvar bir durum olup NCEP ATP III k?lavuzu metabolik sendromu KKH riskini azaltma a??s?ndan LDL kolesterol?n ard?ndan ikinci hedef olarak g?stermektedir. K?lavuzlarda yukar?da bahsedilenler d???nda KKH a??s?ndan ek risk fakt?rleri olarak obezite, fiziksel inaktivite, doymu? ya? asitlerinden zengin beslenme, homosistein y?ksekli?i, protrombotik ve proinflamatuvar fakt?rler ve bozulmu? glukoz tolerans? da tan?mlanmakta ve tespit edildiklerinde tedavi edilmeleri gerekti?i vurgulanmaktad?r.

Hastalar risk fakt?rleri ve lipid d?zeylerine g?re s?n?fland?r?ld?ktan sonra her kategori i?in NCEP ATP III k?lavuzunda ?nerilen LDL kolesterol ve non-HDL kolesterol hedefleri ile ila? tedavisi ba?lama e?ikleri, 2004 y?l?nda g?ncellenmi?tir (7). Ge?en s?rede tamamlanan be? b?y?k ?al??man?n g?ncel sonu?lar?, riskli olgularda LDL kolesterol seviyelerinin daha erken d?nemde ve hayat boyu d???r?lmesini desteklemektedir. Hiperlipidemi tedavisi i?in NCEP ATP III ?nerilerinin g?ncellenmi? hali Tablo 7'de verilmi?tir (5,6,7,8).


Tablo 7

H?PERL?P?DEM?N?N TEDAV?S?

Hiperlipidemi olgular?n?n acilen tedavi edilmesi, akut pankreatitin e?lik etti?i durumlar d???nda gerekli de?ildir. Hiperlipidemi tedavisinde sigaray? b?rakma, do?ru beslenme, fiziksel aktivite art??? gibi ila?s?z tedavilere ?ncelik verilmesi maliyeti olduk?a azaltt???ndan, ?lkemiz gibi geli?mekte olan ?lkelerin ekonomilerinde olduk?a ?nemlidir. Hiperlipidemi, KKH i?in primer risk fakt?r? oldu?undan, ?zellikle KKH riski ta??mayanlara, diyet ve egzersiz tedavisi ?nem kazanmaktad?r. Amerikan Diyabet Birli?i, ikincil hastal?k olarak diyabetin e?lik etti?i durumlarda KKH riskinin daha fazla artmas? nedeniyle diyabetli hastalarda ?zellikle s?k? bir hiperlipidemi tedavisini ?nermektedir (9,10,11).

BESLENMETEDAV?S? ve F?Z?KSELETK?NL?K

Hiperlipidemi tedavisinin her a?amas?nda t?bbi beslenme tedavisi ve ya?am tarz? de?i?iklikleri en ba?ta yer al?r. NCEP ATP III k?lavuzu, tedavi edici ya?am tarz? de?i?iklikleri i?inde yer alan diyette, trans ya? asitleri de dahil olmak ?zere doymu? ya?lar?n g?nl?k kalorinin %7'sini ge?memesini ve yemekle al?nan g?nl?k kolesterol miktar?n?n 200 mg'?n alt?nda tutulmas?n? ?nermektedir. Trans ya? asitleri, ticari k?zartmalarda, unlu mam?llerde ve margarinlerde kullan?lan k?smen hidrojenize edilmi? bitkisel ya?lar i?erisinde bulunur. Bunlar LDL kolesterol? art?r?r, HDL kolesterol? ise d???r?r. Kilo vermek i?in 800 kcal ve alt?ndaki ?ok d???k kalorili diyetlerin bir?ok olumsuz yan etkisi olabilir, bu tip a??r? diyetler genellikle ba?ar?s?zd?r. Alkol trigliserid d?zeylerini art?r?r. Bu noktada hipertrigliseridemi ve karaci?er hastal??? gibi durumlar?n g?z ?n?nde tutulmas? uygun olur. Margarine benzer formdaki bitkisel sterollerin g?nde 2 gram? ge?meyen miktarlarda al?nmas?yla LDL kolesterol?n %10 civar?nda d???r?lebildi?i g?sterilmi?tir. Bal?k ya??ndaki omega-3 ya? asitlerinin yararl? etkileri vard?r, ancak a??r? miktarda omega-6 ya? asidi al?m? baz? hayvan ?al??malar?nda artm?? kanser s?kl???na yol a?m??t?r (6,8,10).

?deal kiloya inilmesi ve kilo al?m?n? engelleyecek ?ekilde fiziksel aktivite ile g?nl?k en az 200 kcal harcanmas? ?nemlidir. Haftada 4-6 kez 30-60 dakika tempolu y?r?y??, y?zme, bisiklet ya da hastan?n efor kapasitesine g?re ko?u gibi aktivitelerin d?zenli ve s?rekli ?ekilde yap?lmas?, hasta aktiviteye al??t?k?a ?iddetinin art?r?lmas? ?nerilir (10).

Tablo 7'de hemen ila? tedavisi ba?lanmas? ?nerilen durumlar d???nda beslenme ve ya?am tarz? de?i?iklikleriyle yakla??k 12 haftal?k bir s?rede hedef de?erlere ula??lamam??sa beslenme ve ya?am tarz? de?i?ikliklerine ila? tedavisi eklenmelidir. Tedavide esas hedef LDL kolesterol?n d???r?lmesidir (6,8,10).

Nadiren trigliserid d?zeyinin 1000 mg/dL'nin ?zerinde oldu?u durumlar, KKH'den ziyade akut pankreatit riski ta??r ve b?yle durumlarda parenteral beslenme ile trigliserid d?zeyi h?zla d???r?lmeye ?al???lmal?d?r. Akut pankreatit olmaks?z?n ?iddetli hipertrigliseridemilerde ?ok d???k ya? i?eren diyetin yan? s?ra trigliserid d???r?c? ajanlar?n kullan?lmas? gerekebilir (6,8).

Tip 2 diyabetli ve/veya obez hastalarda ?zellikle diyet + egzersiz + ila? tedavisinin beraber uygulanmas? ?nerilmektedir (12,13,14,15,16).

?LA? TEDAV?S?

Lipid d???r?c? ila?lar esas olarak primer hiperlipidemilerin tedavisinde kullan?l?r. Sekonder hiperlipidemilerde ise primer etkenin d?zeltilmesi esast?r. Lipid d???r?c? ila?lar, aterosklerotik risk fakt?rlerinden sadece birini yok etti?inden di?er risk fakt?rlerinin ?nlenmesinde antitrombotik ve antikoag?lan ajanlar?n eklenmesi gerekebilir. Kombine ila? tedavisi LDL kolesterol ve VLDL kolesterol?n birlikte y?kseldi?i veya LDL kolesterol?n tek ila?la d???r?lemedi?i durumlarda gerekli olabilir (17).

Lipid d???r?c? ila?lar etkilerine g?re lipoprotein sentezini azaltanlar ve lipoprotein katabolizmas?n? art?ranlar olmak ?zere iki grupta toplan?r. ?la? se?imi ve tedavinin izlemi hastan?n lipid profiline g?re belirlenmelidir. Lipid d???r?c? ila?lar?n ?m?r boyu kullan?m gereklili?i ve maliyet y?ksekli?inin yan? s?ra, yan etkileri de g?z ?n?ne al?narak ba?lanmas? gereklidir (17).

Lipoprotein Katabolizmas?n? Art?ran ?la?lar

Safra asidi ba?layan re?ineler: Safra asitlerini ba?lay?p yeniden emilmelerini ?nleyerek etki g?sterir. Kolestiramin, kolestipol ve neomisin bu grupta yer almaktad?r. Kolestiramin ve kolestipol, ba??rsaklarda safra asitlerine ba?lanarak enterohepatik dola??m? engellemektedir. B?ylece ila? d??k?da yok olarak, safra asitleri v?cuttan at?lmaktad?r. Bu ila?lar hiperkolesterolemi hastalar?na daha uygundur, ??nk? VLDL kolesterol ve trigliserid d?zeylerini tedavi s?ras?nda art?rabilirler. Ba??rsakta bulunan K vitamini ile etkile?erek hipoprotrombinemiye sebep olabildikleri gibi, ila? etkile?imleri a??s?ndan da (fenilbutazon, warfarin, tiazidler, propanolol, penisilin G, tetrasiklin, fenobarbital ve tiroksin) dikkatli olunmal?d?r. Safra asidi ba?lay?c? ila?lar?n ba??rsaktan emilmemeleri nedeniyle ?ocuklarda ve nefrotik sendromlu ki?ilerde kullan?labilecekleri bildirilmi?tir, ancak uzun s?reli kullan?mlar? ile ilgili yeterli veri yoktur. Bu grup ila?lar?n genellikle tad?, kokusu ve b?y?kl??? ile ilgili yak?nmalar olmaktad?r (6,8,17).

Di?er ila?lar: Dekstrotiroksin, betasitosterol ve onun be? alfa-doymu? t?revi olan margarinlere kat?lan sitostanol kolesterol?n gastrointestinal emilimini bask?layarak etkili olduklar? bilinmektedir. Yulaf kepe?i, pektin, meyve ve sebze lifleri, lifsel i?erikleri nedeniyle hiperlipidemi tedavisinde tercih edilmektedir. Bal?k ya?? (omega-3) ve sar?msak da ila? d??? yakla??mlar olarak bildirilmektedir. Omega-3 ya? asitlerinin tek ba??na veya statinlerle beraber verildiklerinde kardiyovask?ler riskte %19'luk bir azalma g?sterdikleri tespit edilmi?tir. Postmenopozal kad?nlara uygulanan ?strojenler ve baz? progestinler LDL kolesterol oran?n? %10 d???rmekte ve HDL kolesterol d?zeyini %15 y?kseltmektedir. Ayr?ca LDL oksidasyonunu da azaltarak endotel disfonksiyonun d?zelmesine yol a?arlar. Serum trigliserid d?zeyi 300 mg/dL ?zerinde olan kad?nlara transdermal ?strojen tedavisi ba?lanmas? ?nerilmektedir (6,8,17,18,19).

Lipoprotein Sentezini Azaltan ?la?lar

Fibrik asit t?revleri (fibratlar): Fibratlar; VLDL kolesterol d?zeyinde azalma ve trigliseridlerin %50 azalt?lmas?n? sa?lad?klar? i?in ?zellikle hipertrigliseridemi tedavisinde ?nemlidir. ?ocuklarda da tercih edilen lipid d???r?c? ila?lard?r. Gemfibrozil, klofibrat, fenofibrat ve bezofibrat bu grubun ?nemli ila?lar?d?r. Fibratlar ya? asitlerinin karaci?er ve kaslarda oksidasyonlar?n? art?rarak, trigliseridden zengin lipoproteinlerin sal?n?m?n? azaltmaktad?r. Fenofibrat?n, LDL kolesterol d?zeyini klofibrat ve gemfibrozilden daha etkili bir ?ekilde d???rebildi?i ve HDL kolesterol d?zeyini de %25'e kadar art?rabildi?i tespit edilmi?tir. Gemfibrozil ve fenofibrat?n yemekle al?nd?klar?nda lipid d???r?c? etkileri daha iyidir. Hafif dispeptik etkilerinin yan? s?ra nadiren hepatotoksisite ve miyopati yapabilirler, karaci?er transaminazlar?yla monit?rize edilmeleri gerekir. Ciddi b?brek yetmezli?i veya ?nceden safra kesesi hastal??? olanlarda dikkatli kullan?lmal?d?r. Oral antikoag?lanlar?n etkisinde art?? da olu?turabilirler (17,20).

Nikotinik asit (niasin) ve t?revleri: VLDL kolesterol, LDL kolesterol ve Lp(a) d?zeyini azalt?r ve HDL kolesterol d?zeyini art?r?r. B?t?n lipoprotein fraksiyonlar?na olumlu etkisi oldu?undan kombine hiperlipidemilerde tercih edilir. Flushing ve glukoz intolerans? gibi yan etkileri vard?r. Doza ba?l? yan etkileri a??s?ndan k???k dozlarda ba?lay?p haftalar i?erisinde doz art?r?lmas? ?nerilir (17).

Probukol: Hidroksitoluen bile?i?i olup bilinmeyen mekanizma ile karaci?er ve ba??rsakta kolesterol sentezini azalt?r. Homozigot tip 2 hiperlipoproteinemilerde etkili olmaktad?r (17).

HMG-KoA red?ktaz inhibit?rleri (statinler): Bu grupta yer alan ila?lar karaci?erde kolesterol sentezinde ?nemli olan 3-hidroksi-3 metil glutaril-koenzim A red?ktaz enzimini inhibe eder. Lovastatin, pravastatin, fluvastatin, rosuvastatin, mevastatin, atorvastatin ve simvastatin bu grubun eleman?d?r. HMG-KoA red?ktaz inhibit?rleri; kolesterol sentezini inhibe etmekte, hepatositlerdeki LDL resept?r say?s?n? art?rmakta, dola??mdaki LDL kolesterol? temizleyerek ya? dengesini ayarlamaktad?r. Bu grup ila?lar HDL kolesterol d?zeyinde de art?? yapmaktad?r. LDL kolesterol? ?ok etkili ?ekilde (%18-55) ve trigliseridi %7-30 oran?nda d???rebilir. HDL kolesterolde ise %8-15 art??a yol a?abilir. Ayr?ca bu grup ila?lar?n lipid d???r?c? etkileri d???nda antineoplastik, antiinflamatuvar ve antiaterosklerotik pleotropik etkileri vard?r ve bu etkileri nedeniyle yak?n gelecekte daha da yayg?n kullan?lmalar? beklenmektedir (6,8,17,21,22,23).

HMG-KoA red?ktaz inhibit?rleri di?er ila?lara g?re yan etkilerinin daha az olu?u ve belirgin uyum sorunlar?n?n olmamas? nedeniyle s?k?a tercih edilen ila?lard?r. Fakat niasin ve fibratlar gibi statinler de hepatotoksisite ve miyopati riski ta??r. B?y?k oranda karaci?erde metabolize edildiklerinden karaci?er toksisitesi a??s?ndan dikkatli olunmas? gerekmektedir. Yine uzun s?ren tedavi s?recine ba?l? kaslarda rabdomiyoliz tehdidi gerek?esiyle dikkatli kullan?m? ve tedavi s?recinde karaci?er ve kas enzimlerinin d?zenli takibi gerekmektedir (6,8,17).

Bu yan etkiler i?in genellikle tedavinin ba?lang?c?n? takibeden ilk 6-12 hafta i?erisinde ve ilk y?l 12 haftada bir izlem ?nerilir. Bu de?erler normal ise 1-2 y?lda bir kontrol yeterli g?r?lmektedir. Tedavinin ilk y?l?nda olumsuz bir reaksiyon olmam??sa karaci?ere ba?ka bir y?klenme olmad??? s?rece reaksiyon geli?me olas?l??? ?ok d???kt?r. Transaminazlar normalin ?st s?n?r?n?n ?? kat?na ??karsa ila? kesilmelidir. Bu durumda enzimler birka? haftada normale d?ner. Miyopati riski her ne kadar kreatinin fosfokinaz (CPK) ile takip edilebilirse de tedaviye ba?lanan her hastada CPK taramas? yerine miyoziti d???nd?ren ve tedaviye ba?lanmas?n? ya da doz art?r?m?n? takiben ortaya ??kan; travma, grip ya da a??r? egzersiz gibi ba?ka bir sebebe ba?lanamayan yayg?n kas a?r?lar? oldu?unda CPK d?zeylerine bakmak ve normalin ?st s?n?r?n?n 10 kat? kadar y?kselme varsa ilac? kesmek daha do?ru bir yakla??md?r. Bu durumda rabdomiyoliz herhangi bir sekel b?rakmadan d?zelecektir, ancak fark edilemedi?i durumlarda b?brek yetmezli?ine kadar ilerleyebilir (6,8,17,21,22).

HMG-KoA red?ktaz inhibit?rlerinin tav?an, s??an ve farede teratojenik oldu?u ve kas, k?k?rdak ve kemik geli?imi ?zerine olumsuz etkileri tespit edildi?inden, emzirenlerde ve gebelerde kullan?lmamas? gerekmektedir. Arjinin inf?zyonu ile b?y?me hormonu sal?verilmesini incelemeye y?nelik testleri bozduklar?ndan ?ocuklarda da kullan?mlar? ?nerilmemektedir (21,24).

HMG-KoA red?ktaz inhibit?rleri a??r kombine hiperlipoproteinemilerde (tip 2b ve di?erleri) fibratlarla kombine edilir, ancak bu kombinasyonlarda hepatotoksik ve miyotoksik riskin artt??? belirtilmektedir. Ayr?ca ilk ge?i? metabolizmas?n? azaltmas? nedeniyle bu grup ila?larla birlikte greyfurt suyu al?nmas? ?nerilmemektedir (22,25).

Ezetimib: Selektif kolesterol emilim inhibit?r?d?r ve LDL kolesterol? yakla??k %15 d???rd??? saptanm??t?r. Tek ba??na kullan?m?ndan ziyade bir statin ile kombine kullan?m? yan etki insidans?n? art?rmaks?z?n additif etki sa?layabilmektedir (26,27).

Kombinasyon Tedavileri

Hiperlipidemili hastalar?n tedaviye ba?lad?ktan sonra ilk 6-12 hafta i?erisinde ve hedef de?erlere ula??lana kadar 6-12 hafta aralarla kontrole ?a?r?lmalar? ve lipid profillerinin de?erlendirilmesi uygun olur. Hedef de?erlere ula??ld???nda mevcut doz ile tedavi s?rd?r?lebilir, ancak hedef de?erlere ula??lamayan hallerde doz art?r?m? veya tek ilac?n maksimum dozu ile kontrol alt?na al?namayan hastalarda de?i?ik grup ila?lar?n kombinasyonu d???n?lebilir. D???k d?zeyde olmakla beraber bu durumlarda hepatotoksisite ve miyozit riskinde art??a dikkat edilmelidir. Re?ineler sistemik emilimleri olmad??? i?in herhangi bir grupla kombine edilebilir. Statinlerin, bir fibrat ya da niasinle kombinasyonu kombine hiperlipidemilerde ve LDL kolesterol?n d???r?lmesinde olduk?a etkilidir (6,8,17,22,28).

Di?er Yakla??mlar

Diyet, egzersiz ve kombine ila? tedavisine ra?men bir grup hiperlipidemik hastada plazma lipid de?erleri arzu edilen hedeflere indirilememektedir. Bu hastalar?n baz?lar?nda genetik bozukluklar ilaca yeterli yan?t al?nmas?n? engellerken, di?erlerinde hasta uyumsuzlu?u ve yan etkiler nedeniyle ila?lar yeterli doz ve s?rede kullan?lamamaktad?r. Bu grup bireylerde a?a??daki y?ntemler tercih edilebilir (29):

LDL aferezi: Diyet ve ila? tedavisinin yetersiz oldu?u a??r ailesel hiperkolesterolemilerde.

Gen tedavisi: A??r ailesel hiperkolesterolemi olgular?ndan LDL resept?r gen defekti olanlara.

Cerrahi y?ntemler: Di?er t?m y?ntemlerin yetersiz kald??? durumlarda parsiyel-ileal by-pass cerrahisi ve karaci?er transplantasyonu yap?labilir.

KAYNAKLAR

  1. Ba?kal N. Lipid metabolizmas? bozukluklar?. Erdo?an G (edit?r). Kolo?lu Endokrinoloji, Temel ve Klinik. 2. Bask?. Ankara: MN Medikal & Nobel, 2005: 755-73.
  2. Mahley RW, et al. Disorders of lipid metabolism. In: Larsen PR, et al (eds). Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia: Saunders, 2003: 1642-91.
  3. Malloy MJ, Kane JP. Disorders of lipoprotein metabolism. In: Greenspan FS, Gardner DG (eds). Basic & Clinical Endocrinology. 7th ed. New York: The McGraw-Hill, 2004.
  4. Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaboration, Baigent C, Blackwell L, Emberson J, Holland LE, Reith C, Bhala N, et al. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170.000 participants in 26 randomised trials. Lancet 2010; 376: 1670-81. [?zet] [Tam Metin]
  5. National Cholesterol Education Program Expert Panel. Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001; 285: 2486-97.
  6. National Cholesterol Education Program Expert Panel. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) Final Report. National Heart, Lung, and Blood Institute. National Institutes of Health, 2002, Publication No. 02-5215.
  7. Grundy SM, Cleeman JI, Merz CN, Brewer Jr HB, Clark LT, et al. Implications of recent clinical trials fort he National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines. Circulation 2004; 110: 227-39. [?zet] [Tam Metin] [PDF]
  8. National Cholesterol Education Program. Second report of the Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel II). Circulation 1994; 89: 1333-445.
  9. ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial. Major outcomes in moderately hypercholesterolemic, hypertensive patients randomised to pravastatin vs usual care: ALLHAT-LLT. JAMA 2002; 288: 2998-3007.
  10. Altan O. Ulusal Kalp Sa?l??? Politikas?. Kalp damar hastal?klar?ndan korunma stratejileri. TKD Ar?ivi 2004; 32: 596-602. [Tam Metin] [PDF]
  11. Onat A. TEKHARF taramalar?n?n y?ntemi ve kohortlar?. Onat A (edit?r). T?rk halk?n?n kusurlu kalp sa?l???: S?rr?na ???k, t?bba ?nemli katk?. ?stanbul: Korteks ?leti?im, 2009: 8-18.
  12. Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, Hitman GA, Neil HA, Livingstone SJ, et al; CARDS investigators. Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre randomised placebo-controlled trial. Lancet 2004; 364: 685-96. [?zet]
  13. American Diabetes Association. Standards of medical care for patients with diabetes mellitus. Diab Care 2003; 26: 33-50. [?zet] [PDF]
  14. Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, Rader DJ, Rouleau JL, Belder R, et al; Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy-Thrombolysis in Myocardial Infarction 22 Investigators. Intensive versus Moderate Lipid Lowering with Statins after Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med 2004; 350: 1495-504. [?zet] [Tam Metin] [PDF]
  15. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20.536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002; 360: 7-22. [?zet]
  16. Brunzell J, Davidson M, Furberg CD, Goldberg RB, Howard BV, Stein JH, et al. Lipoprotein management in patients with cardiometabolic risk. Consensus statement from the American Diabetes Association and the American College of Cardiology Foundation. Diabetes Care 2008; 31: 811-22. [Tam Metin] [PDF]
  17. Kayaalp O. Hipolipidemik ila?lar. Kayaalp O (edit?r). Rasyonel Tedavi Y?n?nden T?bbi Farmakoloji. 8. Bask?. Ankara: Hacettepe TA?, 2000: 567-87.
  18. Harris WS. Fish oils and plasma lipid and lipoprotein metabolism in humans: a critical review. J Lipid Res 1989; 30: 785-807. [?zet] [PDF]
  19. Moghadasian MH, Frohlich JJ. Effects of dietary phytosterols on cholesterol metabolism and atherosclerosis: clinical and experimental evidence. Am J Med 1999; 107: 588-94. [?zet]
  20. Y?ksel H. Hiperlipidemide fibratlar. T?rkiye Klin Dahili Kardiyoloji Derg 2006; 2: 7.
  21. Worz CR, Bottorf M. The role of cytochrome P450 mediated drug-drug interactions in determining the safety of statins. Ashley Publications 2001; 2: 1119-27. [?zet]
  22. Kastelein JJ, Akdim F, Stroes ES, Zwinderman AH, Bots ML, Stalenhoef AF, et al. ENHANCE Investigators. Simvastatin with or without ezetimibe in familial hypercholesterolemia. N Engl J Med 2008; 358: 1431-43. [?zet] [Tam Metin] [PDF]
  23. Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB, Bollen EL, Buckley BM, Cobbe SM, et al. Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease (PROSPER): a randomised controlled trial. PROspective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk. Lancet 2002; 360: 1623-30. [?zet]
  24. Kazmin A, Garcia-Bournissen F, Koren G. Risk of statin use during pregnancy. J Obstet Gyn Can 2007; 29: 906-8. [?zet]
  25. Kiani J, Imam Z. Medicinal importance of grapefruit juice and its interaction with various drugs. Nutr J 2007; 30: 33. [?zet] [Tam Metin] [PDF]
  26. Bays H. Ezetimibe. Expert Opin Investig Drugs 2002; 11: 1587-604. [?zet]
  27. Peto R, Emberson J, Landray M, Baigent C, Collins R, Clare R, Califf R. Analyses of cancer data from three ezetimibe trials. N Engl J Med 2008; 359: 1357-66. [?zet] [Tam Metin] [PDF]
  28. Ridker PM, Danielson E, Fonseca FA, Genest J, Gotto AM Jr, Kastelein JJ, et al; JUPITER Study Group. Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactive protein. N Engl J Med 2008; 359: 2195-207. [?zet] [Tam Metin] [PDF]
  29. Y?ld?r?r A. Hiperlipidemi tedavisinde ila? d??? yakla??mlar. T?rkiye Klin Kardiyoloji Derg 2006; 2: 79-88.

Yaz??ma Adresi:

Do?. Dr. Alpaslan KILI?ARSLAN

Hacettepe ?niversitesi T?p Fak?ltesi,

?? Hastal?klar? Anabilim Dal?,

Genel Dahiliye ?nitesi, S?hhiye, ANKARA

E-posta: kalpaslan2003@yahoo.com

Yazd?r