?? HASTALIKLARI Dergisi 2010; 17: 189-202
DERLEME

Maln?trisyon

Malnutrition

Do?. Dr. R. Haldun G?NDO?DU


SB Ankara Atat?rk E?itim ve Ara?t?rma Hastanesi, 3. Cerrahi Klini?i, Ankara

?ZET

Toplumda %5-15, hastaneye yatan hastalarda ortalama %40 oran?nda g?r?len maln?trisyon, ?ok ?nemli bir halk sa?l??? sorunudur. Pek ?ok organda ciddi sorunlara yol a?t??? gibi, hastal?k durumlar?nda prognozu olumsuz etkiler, komplikasyon, genel morbidite ve mortalite oranlar?n? y?kseltir. Fark edildi?i zaman do?ru n?trisyon deste?iyle olumlu sonu?lar elde etme ?ans? do?ar. Hastaneye yatan her hastan?n n?trisyon durumunun de?erlendirilmesi maln?trisyonun saptanmas? a??s?ndan ?ok ?nemlidir.

Anahtar Kelimeler: Maln?trisyon, n?trisyonel destek

SUMMARY

Malnutrition is an important social health problem which is seen in 5-15% of the population and nearly 40% of the hospitalised patients. It is related with serious health problems, bad prognosis, increased complications, morbidity and mortality which can be prevented with early diagnosis and treatment. Then nutritional screening and assessment of the hospitalised patients is important for the diagnosis of malnutrition.

Key Words: Malnutrition, nutritional support

TANIM ve G?R?LME SIKLI?I

Maln?trisyon, yetersiz beslenme veya hastal?klara ba?l? beslenme bozuklu?u nedeniyle v?cutta g?r?len de?i?ikliklerin tamam? olarak tan?mlanabilir. T?pta anlaml? geli?melere ra?men maln?trisyon, geli?mi? ?lkelerde bile ?nemli ve s?k g?r?len bir sa?l?k problemi olmay? s?rd?rmektedir. Son y?llarda, sa?l?k politikalar? ve ara?t?rmalar?n obezite (veya a??r? beslenme) ?zerine odaklanmas?na ra?men, yetersiz beslenme -daha genel bir terimle maln?trisyon- ekonomi ve sa?l?k alan?nda topluma ciddi bir y?k getirmektedir.

Herhangi bir nedenle hastaneye ba?vuran hastan?n, yetersiz beslenmeye ba?l? veya hastal???n olu?turdu?u durum sonucu maln?trisyonda olmas? tedavinin ba?ar?s?n? olumsuz y?nde etkiler. Maln?trisyon iyile?meyi geciktirip hastanede kal?? s?resini uzatabilir, infeksiyona kar?? duyarl?l??? art?r?r, ya?am kalitesini d???r?r ve hatta ?o?u hastada ?l?m riskini art?r?r (1,2).

Maln?trisyon, olu?mas?na yol a?an sebeplere g?re primer (ekzojen) ve sekonder (endojen) olmak ?zere iki grupta incelenir. Primer maln?trisyonda besinlerin k?tl?k, sava?, hapis, sosyoekonomik fakirlik vb. sebeplerle yeterli ?l??de bulunmamas? s?z konusudur. Besinler bulunabildi?i takdirde oral al?nmalar?nda ve metabolizmalar?nda g?r?len ve bilinen organik bir bozukluk yoktur. V?cudun gereksinimi kar??land???nda yani yeterli besin verildi?inde maln?trisyon tablosu spontan olarak ortadan kalkar. Sekonder maln?trisyonda ise neden organiktir. ??tahs?zl?k, yeme ve yutma g??l???, kusma, ishal, kanser, pankreas yetmezli?i ve malabsorpsiyon gibi nedenlerle maln?trisyon olu?abilir. Enteral veya parenteral yoldan al?nan temel yap? ve enerji elemanlar?n?n metabolizmas?nda bozukluk olmas? da maln?trisyona yol a?ar. Besinlerin sindirim, emilim ve metabolizmalar?n?n normal olmas?na ra?men fist?l, kanama, kusma, ishal, kronik b?brek hastal??? gibi nedenlerle v?cuttan kay?plar?n artm?? olmas? veya normal d?nemlerde yeterli olabilecek miktarlarda besin al?nmas?na ra?men travma, ate?, stres, gebelik, laktasyon, yan?k gibi sebeplerle gereksinimin artmas? durumlar?nda geli?en maln?trisyon tablosu da sekonder gruba girer (3).

Hastaneye ba?vuruda maln?trisyonu olmayan hastada, hastanede ge?irdi?i s?re i?inde maln?trisyon geli?mesi de dikkati ?ekmi? ve klinisyenlerce ?nemle vurgulanm??t?r. ?e?itli ara?t?r?c?lar taraf?ndan %10-50 aras?nda g?r?ld??? bildirilen iyatrojenik maln?trisyona yol a?an fakt?rlerin bilinmesi, var olan n?trisyonel bozuklu?un daha da k?t?le?mesini engelleyebilir ve uygun bir tedavinin olu?turulmas?nda ?nemli rol oynar (Tablo 1) (4,5).


Tablo 1

Maln?trisyon ile morbidite ve hatta mortalite aras?ndaki yak?n ili?ki, uzun s?redir bilinmekte ve ara?t?r?lmaktad?r. Studley ve arkada?lar? taraf?ndan JAMA'da 1936 y?l?nda yay?nlanan ?al??mada, peptik ?lser ameliyat? ge?iren hastalardaki mortalitelerin preoperatif kilo kayb?n?n miktar?na ba?l? oldu?u bildirilmi? ve daha sonraki bir?ok ?al??man?n sonu?lar?n?n bu ara?t?rmayla paralel olmas?yla bu bilgi neredeyse klasikle?mi?tir (?ekil 1) (6).


?ekil 1

Pek ?ok ciddi ara?t?rman?n sonu?lar?na g?re, sa?l?kl? ki?ilerin %5-15'i, hastaneye yatan hastalar?n %40'? ve bak?mevinde ya?ayanlar?n %60'? maln?trisyonda veya n?trisyon riski alt?ndad?r (5,7,8,9).

Geni? ara?t?rmalar?n sonu?lar?na g?re, maln?trisyonu engellemek veya tedavi etmek, sadece hastan?n morbiditesini azalt?p ya?am s?resini art?rmakla kalmaz, ayn? zamanda gereksiz tedavi giderlerini ?nleyerek ciddi bir ekonomik tasarruf sa?lar. Bu konudaki en kapsaml? ?al??ma ?ngiltere Parenteral ve Enteral N?trisyon Derne?i (BAPEN) taraf?ndan yap?lm??t?r (10). BAPEN'in ?ok yeni yapt??? bir maliyet analizine g?re, ?ngiltere'de 3 milyon ki?i maln?trisyon riski ile ya??yor ve maln?trisyon nedeniyle yap?lan harcamalar b?t?eye her y?l 13 milyar pound ek y?k getiriyor. Bu ?al??man?n detaylar? incelendi?inde; maln?trisyon tedavi edildi?inde her 1 milyar pound i?in 586 milyon pound tasarruf edildi?i saptand?. BAPEN bu konu ile ilgili bir raporu Sa?l?k Bakanl???na sundu ve Bakanl?k da "Maln?trisyonla Sava??" ?lke politikas? haline getirdi. Bu sonu?lar? Avrupa n?fusuna yans?tan ESPEN (Avrupa Klinik N?trisyon ve Metabolizma Derne?i), 20 milyon insan?n maln?trisyon riski ile ya?ad???n? ve bunun Avrupa Birli?i'ne y?ll?k 120 milyar Avro ek y?k getirdi?ini duyurdu.

T?rkiye'deki ?e?itli merkezlerde yap?lan ?al??malarda, hastaneye yatan hastalar?n %11-63'?nde maln?trisyon oldu?u uluslararas? ?nemli dergilerde yay?nland?. Bunlar lokal durumu yans?tan ara?t?rmalard? ama genel ile ilgili bir fikir de veriyorlard? (Tablo 2) (11,12,13,14). N?trisyon deste?i ile ilgili tek Ulusal dernek olan KEPAN, ?lkemizdeki durumu g?rmek ?zere 2005-2006 y?llar?nda 19 ?ehirdeki 34 merkezde y?r?t?len ve alt? ay s?ren bir ara?t?rma yapt? (15). Bu ?al??mada NRS-2002 tarama y?ntemi kullan?ld? ve 29.139 hasta de?erlendirildi. Yat?? an?nda hastalar?n ortalama %15'inin n?trisyonel a??dan risk alt?nda oldu?u g?sterildi (Tablo 3).


Tablo 2


Tablo 3

Hastanede yatan hastalar?n bir g?nl?k besin t?ketimini de?erlendirmek amac?yla yap?lan ve ESPEN'in de destekledi?i "nutritionDay" taramas?n?n ilki olan 2006 y?l?nda, T?rkiye'den kat?lan merkezlerdeki hastalar?n %25'inin yetersiz g?da ald??? saptand? (16). Bu ara?t?rma, her y?l ayn? g?n tekrarland? ve Avrupa'da toplam 810 merkezde 74.903 hasta de?erlendirildi. T?rkiye 2007 ve 2008 y?llar? d???nda ?? y?l kat?ld? ve 78 merkezden 5076 hasta ile en ?ok hasta de?erlendirenler s?ralamas?nda d?rd?nc? ?lke oldu.

Maln?trisyon ?zellikle hastanede yatan belli grup hastalar aras?nda yayg?nd?r:

? Ya?l?larda %50-70,

? N?rolojik hastal??? olanlarda %55-65,

? Solunum sistemi hastal??? olanlarda %40-50,

? ?nflamatuvar ba??rsak hastal??? olanlarda %60-80,

? Malign t?m?rl? hastalarda %65-85.

Hastal?kla ilgili maln?trisyon nedenleri ?e?itlidir:

? Azalm?? i?tah,

? Bozulmu? sindirim veya malabsorpsiyon,

? Artm?? kay?plar (?rn. yaralardan),

? Azalm?? anabolizma ve protein sentezi,

? Artm?? katabolizma.

GIda AlImI

G?da al?m? a?r?, anksiyete ve depresyon, ?evre de?i?ikli?i, farkl? g?da al?m?, sakatl?k nedeniyle g?daya ula?amama, al???lmad?k ila? ve yemek saatleri gibi fakt?rler taraf?ndan ters etkilenebilir. ?al??malar hastan?n ihtiya?lar?na g?re d?zenlenmemi? yemek politikalar? nedeniyle hastane g?dalar?n?n %30-60'?n?n al?nmad???n? ve ziyan oldu?unu g?stermi?tir (16,17). Hastanedeki hastalar?n %25-75'i bu nedenle bazal ihtiya?lar?n?n ?ok alt?nda kalan enerji, protein ve mikro besin ?gesi almaktad?r. Bu iyatrojenik maln?trisyon uygunsuz beslenme politikalar? ve personel e?itiminin, maln?trisyon taramalar?n?n ba?ar?s?zl???n?n, hasta izleminin yap?lamamas?n?n ve personel g?rev yeri de?i?ikli?inin sonucudur. ?al??malar uygun politika ve protokollerle hastanede n?trisyonel durumun k?t?le?mesinin b?y?k oranda ?nlenebilece?ini g?stermi?tir. Cerrahi hastalarda, postoperatif oral al?m?n yedi g?nden fazla geciktirildi?i zaman n?trisyonel deste?inde gecikmesi, yaralanma veya sepsiste artm?? n?trisyonel gereksinimlerin anla??lamamas?, beslenmesi bozuk hastada perioperatif n?trisyonel deste?in sa?lanamamas? ?nemli fakt?rlerdir.

Stres A?lI?I

Kwashiorkor veya hipoalbuminemik maln?trisyon olarak da adland?r?lan stres a?l???, a?l?k ve inflamasyonun kombinasyonuna bir yan?t olarak ortaya ??kar. Ge?mi?te, kwashiorkor az protein al?m?n?n bir sonucu olarak d???n?lmekteydi. Ancak, kwashiorkor ciddi ve akut inflamasyon s?ras?nda birka? g?n i?erisinde geli?ebilir. Kronik inflamatuvar rahats?zl??? olan hastalar haftalar veya aylar i?inde d??k?nle?irler. Hormonlar ve sitokinler inflamatuvar yan?t? kontrol eder (18).

Stres a?l???n?n en karakteristik semptomlar? d???k albumin konsantrasyonu ve ?dem varl???d?r. Ciddi inflamasyon s?ras?nda sitokinler damar ge?irgenli?ini art?r?r. Sonu? olarak su, elektrolitler, ayn? zamanda da albumin gibi proteinler serum albumin konsantrasyonlar?nda bir d??meye yol a?acak ?ekilde ekstravask?ler kompart?mana yay?l?r. Bu hastalar hemodinamik instabilite g?sterdiklerinden intraven?z su ve elektrolit verilmesi gereklidir. Ancak, vask?ler permeabilite artm??ken s?v? res?sitasyonu stres a?l??? olan hastalarda ?deme yol a?acak ?ekilde albumin konsantrasyonunun daha da d??mesi ve ekstrasel?ler suyun daha da artmas?yla sonu?lan?r. Kan hacminde azalma ve yaralanmaya yan?t olarak aldesteron ve antidi?retik hormon konsantrasyonlar? artar, bu da daha ileri sodyum ve su retansiyonu ile sonu?lan?r ve ?dem daha da artar (19).

?nflamasyona reaksiyon olarak, epinefrin, glukagon ve kortizol d?zeyleri artar. Bu katabolik hormonlar lipoliz, glukoneogenez ve v?cut proteinlerinin ciddi katabolizmas?na yol a?ar. Stres hormonlar? hiperglisemi, hiperins?linemi ve hepatik glukoz ?retiminin artmas?yla sonu?lanan bir ins?lin direnci olu?turur.

V?cut h?cre kitlesi imm?n sistemin fonksiyonlar? i?in gerekli substratlar? i?erir. V?cut protein depolar?n?n y?k?m? s?ras?nda glutamin sal?n?r ve yara ve imm?n sistem gibi glutamine ihtiyac? artm?? olan organlar i?in haz?r hale gelir. Protein depolar? d???k olan ciddi olarak d??k?n hastalarda glutamin gibi substratlar stresli durumlarda h?zla t?ketilir. Glutamin eksikli?i imm?n yan?t?n bozulmas?, yara iyile?mesinin gecikmesi ve ba??rsak ge?irgenli?inin artmas? gibi ?nemli fonksiyonel sonu?lara yol a?abilir.

?nfeksiyona yan?t olarak interl?kin (IL)-1 ve t?m?r nekroz fakt?r? gibi sitokinler sentez edilir. Bu sitokinlerin v?cut proteinlerinde ciddi katabolik etkileri vard?r. Bu ?ekilde enerji t?ketimi artar ve v?cut h?cre kitlesi kayb?nda ilerleyici bir art?? olur. Basit a?l?kta oldu?u gibi as?l yak?t lipolizden elde edilen ya? asitidir. Glikojen h?zla t?ketilir. Bu de?i?iklikler ?????nda basit a?l???n tersine, stres a?l???nda katabolik durumun sadece n?trisyonla geri ?evrilememesi ?a??rt?c? olmamal?d?r (18,19).

Stres a?l??? s?ras?nda v?cut bile?enlerindeki de?i?iklikler basit a?l?ktakinden daha ?arp?c?d?r. S?v? retansiyonu ile kilo al?n?r ve ekstrasel?ler s?v? hacminin geni?lemesine ba?l? olarak toplam v?cut suyu artar. V?cut h?cre kitlesi azal?rken intrasel?ler su da azal?r. B?ylece sepsis veya yaralanma olsa bile di?rez artar ve kilo kayb? ger?ekle?ir. Tablo 4'te basit ve stres a?l??? aras?ndaki klinik ve laboratuvar de?i?iklikler g?sterilmi?tir. Tablo 5'te ise akut hastal??? iyi beslenmi? ve maln?trisyondaki bireylerin yan?tlar? aras?ndaki farklar ?zetlenmi?tir.


Tablo 4


Tablo 5

V?cut proteinlerinin bu kayb? fonksiyonel de?i?ikliklerle olduk?a uyumludur. Hill, v?cut proteinlerinin %20'sinin kayb?ndan sonra solunum ve kas fonksiyonlar?n?n belirgin ?l??de bozuldu?unu g?stermi?tir. V?cut proteinlerinin %50'sinin ve v?cut ya??n?n %95'inin kayb? ya?am s?n?rlar?n? belirler (18).

Maln?tr?syonun F?zyoloj?k Fonks?yonlara Etk?s?

V?cuttan protein kayb?, al?nan ya da sentezlenen protein ile dengelenemiyorsa hipoproteinemi ve maln?trisyon olu?ur. Katabolizma s?ras?nda plazma proteinleri, sindirim enzimleri, karaci?er enzimleri gibi ?nemli rolleri olanlar dahil b?t?n endojen proteinler harcanmaya yatk?nd?r. Sendrom v?cuttaki t?m organlar?n yap?s?n? ve fonksiyonlar?n? etkiler (18).

Mental Fonksiyon

Anksiyete ve depresyon skorlar? y?kselir, yeniden besleme ile yava??a d?zelir. Bu durum normal ki?ilerde Keys ve Brozek, hastalarda ise Hill taraf?ndan kesin olarak g?sterilmi?tir (20,21). Tiamin ve B12 gibi spesifik vitamin eksiklikleri kalsiyum, magnezyum ve fosfattaki de?i?iklikler beyin fonksiyonlar?n?n bozulmas?na yol a?abilir.

Kardiyovask?ler ve Renal Fonksiyonlar

Maln?trisyonun kardiyovask?ler sistem ?zerine etkileri de a??r bir tablo yarat?r. Orta derecede hipotansiyon, bradikardi, kardiyak outputta d??me, santral ven?z bas?n?ta ve oksijen t?ketiminde azalma gibi ciddi etkileri vard?r. Kalp kas? kayb? kardiyak debide azalma, bradikardi ve hipotansiyonla sonu?lan?r (22). Kalp hacmindeki azalma v?cut a??rl??? kayb? ile orant?l?d?r. Azalan kalp kas kitlesi azalan kalp hacminin %40'?na kar??l?k gelir. Azalan i? b?l?m hacmi kalan %60'? a??klayabilir. A??r d??k?n hastalarda periferik dola??m yetmezli?i de geli?ebilir. Renal plazma ak?m? ve glomer?ler filtrasyon oran? azalabilir. Egzersize yan?tlar bozulmu?tur. Vitamin B6 gibi spesifik eksiklikler kalp yetmezli?ine, mineral ve elektrolit bozukluklar?na ve kardiyak aritmilere yol a?abilir.

Solunum Fonksiyonu

%20'den fazla protein kayb? solunum kaslar?n?n yap? ve fonksiyonunu etkiler. Maln?trisyondaki hastada inspiratuar kuvvet, vital kapasite, fonksiyonel rezid?el kapasite ve oksijenasyon azal?r. Maln?trisyon sonucu atelektazi ve pn?moniye yol a?an solunum fonksiyonlar? bozuklu?u s?k g?r?len bir ?l?m nedenidir. Maln?trisyondaki hastay? ventilat?rden ayr?lmak daha g??t?r (23).

Gastrointestinal Sistem

Genellikle enterositler ve kolonositlerin daha h?zl? bir d?n???m? vard?r. L?mende g?da varl??? bu i? i?in ana uyar?c? fakt?rd?r. Uzun s?reli total parenteral n?trisyonda oldu?u gibi, a?l?k s?ras?nda da mukozal h?creler atrofiye olur. Villus boyutlar?nda, kript boyut ve say?s?nda azalma olur. A??r maln?trisyondaki hastalarda lipidlerin, disakkaridlerin ve glukozun emilimi bozulmu?tur. Yine gastrik, pankreatik ve biliyer sekresyonlarda da azalma mevcuttur. Bu de?i?ikliklerin sonucu olarak hastalar s?kl?kla tabloya eklenen ishalden yak?n?rlar. Maln?trisyon ile ilgili t?m gastrointestinal de?i?iklikler ?zellikle akut hastal?k s?ras?nda ba??rsak bariyer fonksiyonunu bozar. Bu durumun bakteriyel translokasyon yoluyla multipl organ yetmezli?ine yol a?abilece?i savunulmaktad?r (24,25,26).

Termoreg?lasyon

Ciddi kilo kayb? so?u?a termojenik yan?t? ve a?l?k vazokonstr?ksiyon yan?t?n? bozar. Bu nedenle a?l?k ve kilo kayb? hipotermiye yatk?nl?k olu?turur. V?cut ?s?s?nda 1-2?C'lik bir d??me ?zellikle ya?l?larda kognitif fonksiyonlarda bozulmaya, koordinasyon bozuklu?una, konf?zyona ve kas zay?fl???na yol a?ar.

?mm?n Sistem

Maln?trisyonun ba?l?ca etkilerinden biri de imm?n sistem ?zerine olan?d?r. Maln?trisyonlu hastalarda lenfatik dokular atrofiye u?rar, h?cresel imm?nite bozulur ve bakterisitik l?kosit aktivitesi azal?r (27). A?l?k s?ras?nda imm?n sistemdeki esas defekt T lenfositler ve kompleman sistemindedir. Timustaki lenfositler hasarlan?r ve timus atrofiye olur. ?nterl?kin metabolizmas?, ?zellikle IL-1 aktivitesi bask?lanm??t?r. Bozulmu? IL-1 aktivitesi lenfositlerin ?retim h?z?nda azalmaya yol a?abilir. Ayr?ca, kompleman sisteminde eksikliklerin sonucu olarak fagositoz, kemotaksis ve bakterilerin h?cre i?i y?k?m? bozulur. Protein-enerji maln?trisyonundaki hastalarda iyi beslenen gruplara oranla yayg?n infeksiyonlarla daha fazla morbidite ve mortalite g?r?l?r. Anerjik hastalar gram-negatif bakteriler, Candida albicans, Pneumocystis carinii ve hepatit grubu vir?sler gibi f?rsat?? mikroorganizmalara duyarl?d?rlar (28).

Yara ?yile?mesi

Maln?trisyondaki hastada ?zellikle yara iyile?mesinin erken safhas? gecikir. Uygun bir destek tedavisi yara iyile?mesini bir haftada d?zeltir (29).

Maln?tr?syonun TanIsI, Tarama ve De?erlend?rme

?zellikle hastanede yatan hastalar aras?nda maln?trisyon b?y?k oranda tan?s?z ve tedavisiz kal?r. Bu as?l olarak personelin n?trisyonel e?itim ve bilincinin olmamas?na ba?l?d?r, ancak ayn? zamanda tarama, de?erlendirme ve eylem i?in uygun protokollerin eksikli?i de s?z konusudur (30).

Tarama

Tarama yo?un ?al??an hem?ireler ve t?bbi personel taraf?ndan y?r?t?lebilecek kadar basit ve h?zl? bir i?lem olmal?d?r. N?trisyonel risk alt?ndaki hastalar?n tamam?n? veya en az?ndan ?o?unu saptayabilecek kadar duyarl? olmal?d?r. Etkile?ti?i i?in n?trisyonel durum ile beraber hastal?k ?iddetinin de de?erlendirilmesi faydal?d?r. Orta derecedeki bir maln?trisyon etkisi, a??r hastal?k varl???nda daha da belirgin olabilir.

De?erlendirme

? Anamnez ve fizik muayene: Beslenme ?yk?s? maln?trisyona yol a?an t?m fakt?rleri ve hastan?n durumunu belirleyen anamnezi almak ?eklinde olmal?d?r. Kilo kayb?, i?tah, gastrointestinal semptomlar, ate?, t?bbi tedavi ve ila? al??kanl??? ?yk?s? sorgulanmal?d?r.

? Hastal?k durumu: Bu sadece anamnez, muayene ve vital fonksiyonlar gibi hasta ba?? ?l??mlerle de?il ayn? zamanda tam kan say?m?, prealbumin ve C-reaktif protein (CRP) gibi inflamasyonun laboratuvar testleriyle de ortaya konmal?d?r. Yaralar, fist?l gibi ilave kay?plar? da de?erlendirilmelidir.

? Fonksiyonel de?erlendirme: Maln?trisyonla ilgili mental ve fiziksel bozukluklar hasta ba??nda saptanabilir. Kas g?c? uygun y?ntemlerle de?erlendirilmelidir.

N?trisyon durumunu her y?n?yle de?erlendirebilen bir parametre hen?z geli?tirilememi?tir. Bu ama?la prognostik n?trisyonel indeks (PN?), n?trisyonel risk indeksi (NR?) gibi form?ller ortaya at?lm??t?r (Tablo 6) (31,32). PN?'nin 40'?n ?zerinde olmas? komplikasyon, sepsis ve ?l?m riskini %90 g?venilirlikle ?ng?rebilmektedir. NR?'nin 83.5'in alt?nda olmas? ise a??r maln?trisyonu g?stermektedir.


Tablo 6

En basit g?ncel n?trisyonel de?erlendirme Detsky'nin subjektif global de?erlendirmesidir (Tablo 7) (33). G?ney Amerika'dan pop?larize olan bu y?ntem t?m d?nyada h?zla yay?lmas?na ve kolay uygulanabilir bir y?ntem olmas?na kar??n, subjektif oldu?u i?in tart???lmaya ve daha ideali aranmaya devam etmi?tir.


Tablo 7

ESPEN'in ?nerdi?i NRS-2002 (Nutritional Risk Screening) daha kolay ve net olarak n?trisyon riskini belirledi?i i?in, s?kl?kla tercih edilen bir y?ntem olmu?tur (Tablo 8) (34,35). ?lk tarama b?l?m?ndeki d?rt soru t?m poliklinik hastalar?na sorulur ve herhangi bir soruya "evet" yan?t? al?nmas? durumunda son taramaya ge?ilir. Hastaneye yatan hastalara ise ba?vuru an?nda "son tarama" uygulan?r.


Tablo 8

Ya?l?lar i?in en uygun de?erlendirme y?ntemi olarak da Mini N?trisyonel De?erlendirme (MNA) ?nerilmektedir (36). Test genel al??kanl?klar, subjektif fakt?rler, a??rl?k ve boyu i?eren alt? k?s?mdan olu?ur (Tablo 9). Y?ksek riskte olan (11 puan veya alt?) hastalarda, maln?trisyonun derecesini belirlemek ve n?trisyon deste?i i?in en uygun plan? yapabilmek amac?yla daha ileri de?erlendirmeler kullan?labilir.


Tablo 9

N?trisyonel De?erlendirmede Kullan?lan Teknikler

Antropometri: N?trisyonel durumdaki de?i?imle ilgili anatomik de?i?imleri ?l?er. Tek ba??na kullan?ld???nda n?trisyon riskini belirlemede yetersiz kal?r.

? V?cut a??rl???: Klinik uygulamada halen en s?k kullan?lan parametre olsa da t?m hastalar?n a??rl???n?n kaydedildi?i bu y?ntem ideal de?ildir. Tart?lar t?m b?l?mlerde bulunmal? ve d?zenli olarak ayarlanmal?d?r. A??rl?ktaki k?sa s?reli de?i?iklikler s?v? dengesini yans?t?r. Daha uzun s?reli de?i?imler ger?ek doku kitlesindeki net de?i?iklikleri yans?t?rken, bile?enlerdeki de?i?imler hakk?nda bir fikir vermez. Son ?? aydaki istemsiz kilo kay?plar? n?trisyonel durumun hafiften (< %5) a??ra (> %10) de?erli bir ?l??m?d?r. Son bir y?ld?r kilo kayb? olsa da e?er yeniden kilo kazan?m? olmu?sa bu maln?trisyonu yans?tmaz.

? Beden kitle indeksi (BK?): S?k kullan?lan, de?erli bir hesaplamad?r ve her iki cinsiyette ve ?o?u ya? gruplar?nda dar bir normal s?n?ra g?re kar??la?t?rmaya izin verir:

BK? = A??rl?k (kg)/Boy2 (m2)

20-25 = Normal

> 30 = Obez

18-20 = K?t? beslenmi? olma olas?l???

< 18 = K?t? beslenme

De?erler e?er sadece yukar?daki ?l??lerle k?yaslanmaz, ayn? ki?inin daha ?nceki de?erleriyle de kar??la?t?r?labilirse daha da anlaml?d?r. Kad?nlarda 10'un alt?, erkeklerde 12'nin alt? nadirdir, 20'nin alt? de?erler ise mortalite ve k?t? sonu?larla birliktedir. Ya?l?larda boy k?salmas?yla s?n?rlar yukar? ??kar, BK? < 22 k?t? beslenmeyi g?sterebilir.

? ?st kol ?evresi: Akromiyon ve olekranon ??k?nt?lar? aras?ndaki orta nokta i?aretlenerek ?l??l?r. Uygulanmas? kolayd?r ve sadece k???k hatalar olmas? m?mk?nd?r. Tartman?n m?mk?n olmad??? yerlerde, tart?n?n yerine iyi bir alternatiftir.

Fonksiyonel testler:

? El dinamometresi: ?stemli el s?kma g?c?n? ?l?er, n?trisyonel durumu g?stermede iyi bir y?ntemdir. A?l?k ve yeniden beslenme ile kas fonksiyonlar?nda olu?an erken de?i?iklikleri yans?tan faydal? bir hasta ba?? ?l??m arac?d?r.

? Direkt kas stim?lasyonu: Adductor pollisis kas?n?n elektriksel uyar?m?n? ve kontraksiyonunu, kuvvet uygulama ve gev?emenin direkt ?l??m?n? kapsar.

? Solunum fonksiyonu: Maln?trisyonla tepe ak?m ve FEV1 de?i?ir. Bu de?i?im solunum kas g?c?n? yans?t?r.

? ?mm?n fonksiyon: Beyaz k?re say?s? 900-1500 h?cre/mm3 ise orta derecede, < 900/mm3 ise ciddi maln?trisyon varl???n? g?sterir. Periferik kandaki T lenfositlerin say? ve oran? da azalm??t?r, fakat n?trisyon deste?i ile normale d?ner. L?kosit fonksiyonu, antikor sal?n?m? ve kompleman d?zeylerinin tamam? bozulur.

Laboratuvar parametreleri:

? Serum albumini cerrahi riskin iyi bir g?stergesidir, ancak ?ok yayg?n inan???n tersine maln?trisyonun de?il hastal???n ciddiyetini yans?t?r. Serum albumini as?l olarak travmaya sitokin yan?t? ile ilgili olarak dola??mdan albumin ka??? h?z?n?n artmas? ve verilen s?v?larla olu?an dil?syondan etkilenir. Albuminin 18-20 g?nl?k uzun bir metabolik yar? ?mr? vard?r, bu y?zden yo?unlu?u ile ilgili metabolik etkilerin ortaya ??kmas? daha uzun s?re al?r. Albuminin dola??ma normal sal?n?m? ve lenfatiklere geri d?nmesi bile sentez h?z?n?n 10 kat?d?r (37).

? Prealbumin (iki g?n) ve transferrin (yedi g?n) gibi daha k?sa yar? ?m?rl? proteinlerde ayn? da??l?msal ve dil?syonel etkilere maruz kal?r ancak n?trisyon durumunun daha iyi ve duyarl? g?stergeleri olabilir. ?nflamasyonun ve n?trisyon durumunun de?erlendirilmesinde prealbumin ve CRP d?zeylerinin seyri yol g?stericidir (Tablo 10).


Tablo 10

? Kreatinin konsantrasyonu sadece renal fonksiyonlar? de?il ayn? zamanda d??k?n hastalarda d???k olarak, kaslar? geli?mi? veya a??rl?k ?al??anlarda ise daha y?ksek olarak kas kitlesini de yans?t?r. Kreatinin y?kseklik indeksi (CHI)'ni hesaplamak i?in 24 saatlik kreatinin at?l?m? kullan?l?r.

%5-15'lik bir eksiklik hafif, %15-30 orta, %30'un ?zeri ciddi eksikliktir.

? Nitrojen dengesi asl?nda alt?n standart say?labilecek bir de?erlendirme olmas?na ra?men g?nl?k pratikte uygulanmas? zordur. Total nitrojen i?in Kjeldahl tekni?i, idrar ?resi i?in tahminlerde bulunmaktan daha iyidir (Tablo 11). Her ne kadar normal ?artlarda idrar nitrojeninin 4/5'ini i?erse de bu k?s?m maln?trisyon ve hastal?kta de?i?ir. Bununla beraber idrar ?re at?l?m?ndaki b?y?k de?i?iklikler net protein katabolizmas?ndaki de?i?ikliklerin faydal? bir g?stergesi olabilir.


Tablo 11

? Di?er testler; karaci?er fonksiyon testleri, tam kan say?m?, folat, vitamin B12, kreatinin, ?re, elektrolit de?erleri, kalsiyum, fosfat ve magnezyum rutin olarak ?l??lmelidir.

Biyoelektrik impedans spektroskopisi (B?S): Toplam v?cut s?v?s?n? (TBW), ekstrasel?ler s?v? (ECW) ve intrasel?ler s?v? (ICW)'y? ?l?mek i?in ??kartma yolu kullanan bir tekniktir (38,39). B?S ?e?itli dokular?n iletim ?zelliklerinin farkl?l?klar?na dayan?r. Kas veya kan gibi (b?y?k oranlarda su ve elektrolitler i?eren) dokular iyi iletkenlerdir. Ya? kitlesi, hava veya kemik ise k?t? iletkendir. B?S v?cuttan ge?erken bir ak?m?n direncini ?l?er. ?l??m s?ras?nda eller ve ayaklara yerle?tirilmi? elektrotlar kullan?larak v?cuda farkl? frekanslarda bir alternatif ak?m g?nderilir.

? D???k frekanslarda ak?m bir kondansat?r gibi davranan h?cre membran?n? a?amaz. ?l??len diren? ekstrasel?ler s?v?daki iletkenli?in bir sonucudur.

? Daha y?ksek frekanslarda ak?m h?cre membran?ndan ge?ebilir. ?l??len diren? ekstrasel?ler s?v? ve intrasel?ler s?v?n?n, b?ylece de total v?cut s?v?s?n?n bir yans?mas?d?r.

"Mixture sciences" d?zeltmeleri kullan?larak iletken olmayan dokular i?in d?zeltmeler yap?labilir. Sonu? olarak, ekstrasel?ler s?v?n?n ve total v?cut s?v?s?n?n hesaplanmas? i?in d???k ve y?ksek frekanslarda ?l??len diren? kullan?labilir. ?ntrasel?ler s?v? total v?cut s?v?s?ndan ekstrasel?ler s?v? ??kart?larak hesaplanabilir. Ya?s?z kitlenin hesaplanmas? i?in (ya?s?z kitlenin %73'?n?n s?v?dan olu?tu?u ?eklindeki tahmin kullan?larak) s?v? kompart?manlar? kullan?labilir. V?cut a??rl???ndan ya?s?z kitle ??kart?l?rsa ya? kitlesini verir.

B?S insan v?cudunun iki kol, iki bacak ve bir g?vde ?eklinde be? silindire b?l?nebilece?i varsay?m?na dayan?r. Bir silindirden elde edilen ak?m diren? ?l??mleri, bir kablo ile elde edilen diren?lerle kar??la?t?r?labilir. Bir kablodaki ak?m?n direnci kablonun uzunlu?u ile d?z, y?zey alan? ile ters orant?l?d?r. Ancak g?vde toplam v?cut a??rl???n?n %46's?n? olu?tururken, v?cut direncinin %10'una kar??l?k gelir. Sonu? olarak, asitli hastalarda toplam v?cut s?v?s? d???k tahmin edilebilir. V?cut s?v?s?, elektrolit konsantrasyonu, boy, v?cut ?s?s? veya ?evre ?s?s? v?cuttaki direnci etkileyebilir. Hatta, hastal?k s?ras?nda ya?s?z kitlenin hidrasyonu tahmini ya?s?z kitle veya ya? kitlesinin yanl?? hesaplanmas?na yol a?abilecek kadar de?i?kendir. A??r hastalarda B?S do?ru sonu? vermez. Son zamanlarda a??r hastalarda diren? de?erlerinin, daha az hasta ki?ilerle k?yasland???nda belirgin olarak daha d???k oldu?u yolunda veriler elde edilmi?tir. Bu durum, hastal?k s?ras?nda h?cre membran?n?n kondansat?r fonksiyonunu etkileyerek de?i?mi? h?cre membran fonksiyonu ile a??klanabilir. E?er bu hipotez do?ru ise, B?S klinik uygulamada v?cut kompozisyonundan ?ok, hastal???n ciddiyetini ?l?mek i?in kullan?lacakt?r.

Avrupa B?rl???'n?n bakI?I

Maln?trisyonun insan sa?l???na ve maliyetlere k?t? etkilerinin kan?tlanmas?yla birlikte Avrupa Birli?i de konuya ?nem verdi. 2007 y?l?nda "European Nutrition for Health Alliance (ENHA)" taraf?ndan "Prag Deklerasyonu" yay?nland?. Bunu takiben Avrupa Parlamentosu'nun "Obezite ve Maln?trisyon en ?nemli halk sa?l??? sorunlar?d?r" ?eklindeki karar? ??kt? ve 2008 y?l?nda konu Avrupa Birli?i'nin resmi politik ajandas?na girdi. Avrupa Parlamentosu, ?ye ?lkeleri b?lgesel ve lokal yetkilileriyle birlikte iyi uygulamalar geli?tirmede i?birli?i yapmaya, 2013 y?l?na kadar ??z?me y?nelik politikalar geli?tirmeye ve Komisyonu, iyi klinik uygulamalara dayal? ?nerilerde bulunma ve k?lavuzlar haz?rlama konusunda daha aktif olmaya davet etti. 11-12 Haziran 2009 tarihlerinde Avrupa Birli?i ?ek Ba?kanl???n?n daveti ile Prag'da yap?lan toplant?da, Avrupa Birli?i ?ye ?lkelerinin sa?l?k bakanl??? temsilcileri, t?p uzmanlar?, sa?l?k ?al??anlar?, sa?l?k sigortas? gruplar? temsilcileri, ESPEN ve ENHA maln?trisyonun Avrupa'da acil bir halk sa?l??? problemi oldu?u konusunda fikir birli?ine vararak, hareket plan?n? da i?eren bir bildiri yay?nlad?lar. Takiben ?ek Sa?l?k Bakan? da resmi bir mektupla durumu ?ye ?lkelerin bakanlar?na bildirdi.

Avrupa Birli?i hareket plan?nda esas olarak ?lkelerin "Maln?trisyonla Sava?" konusunda ulusal bir politika olu?turmalar?n? ?nerirken, plan? alt? temel konu ?zerinden yapt?.

1. Halk? bilin?lendirme ve e?itim: Maln?trisyonun olduk?a yayg?n ama buna kar??n ?nlenebilir bir durum oldu?u mesaj?n? ileten etkili e?itim kampanyalar?yla toplumda bilin?lendirme art?r?lmal?d?r. Kampanyalar, halk? kendileri, akrabalar?, yak?nlar? ve sorumluluklar? alt?nda olan ki?ilerin beslenmesi i?in dikkat g?stermeye te?vik etmelidir. Do?ru mesaj?n t?m insanlara ve ?zellikle maln?trisyon riski olan gruplara ula?mas?n? sa?lamak i?in kamu kurulu?lar?, medya, sivil toplum ?rg?tleri, hasta gruplar? ve derneklerin birlikte ?al??malar? gerekmektedir.

2. K?lavuzlar geli?tirme ve uygulama: ?al??malar, m?mk?n olan en iyi beslenme ?artlar?n? ve n?trisyon tedavisini sa?layacak ?ekilde yap?lmal?d?r. ?ncelikli hastal?klar ve ?nlemleri i?in Avrupa'ya y?nelik n?trisyon k?lavuzlar? geli?tirilmeli ve uygulanmal?d?r. Bu k?lavuzlar, d?zenli olarak denetim ve de?erlendirmeye al?nmal?d?r.

3. Zorunlu tarama: Toplum hizmetindeki hastanelerde, ya?l? evlerinde ve di?er t?m bak?mevlerindeki b?t?n bireyler maln?trisyon riski a??s?ndan taranmal?d?r. Avrupa'daki t?m uygulamalarda, sistematik n?trisyon durumu taramas? ve beslenme durumunun izlenmesi, kalite geli?tirme ve iyi klinik uygulama standartlar?n?n zorunlu bir bile?eni olmal?d?r.

4. Maln?trisyon ile ilgili ara?t?rmalar: Maln?trisyon ve olu?turdu?u sonu?lar?n Avrupa toplumu, halk sa?l??? ve sa?l?k sistemine etkilerini ara?t?rmaya y?nelik ?al??malara ihtiya? vard?r. Avrupa fonlar? bu ara?t?rma giri?imlerini desteklemelidir.

5. N?trisyonel bak?m e?itimi: T?m sa?l?k personeli ve sosyal bak?m uzmanlar?n?n m?fredatlar?nda n?trisyon e?itimi yer almal?d?r. Bu e?itim b?t?n sa?l?k uzmanlar?n?n hem temel e?itimlerinin hem de s?rekli mesleki geli?im aktivitelerinin zorunlu bir par?as? olmal?d?r.

6. Ulusal n?trisyon planlar?: Maln?trisyonun engellenmesi, n?trisyonel tedavi ve takip b?t?n Avrupa Birli?i ?lkelerinde ulusal planlara entegre edilmelidir. Bu planlar politikac?lar, ekonomistler, dernekler, klinik uzmanlar, geri ?deme kurumlar? ve hasta gruplar? taraf?ndan desteklenmelidir.

Di?er taraftan, yap?s?nda n?trisyon ile ilgili pek ?ok derne?i bulunduran ENHA, "?lkelerinde maln?trisyonla sava? konusunda ciddi politika de?i?ikliklerini sa?layan projelere" ?? y?ld?r ?nemli bir destek (30 bin Avro) ?d?l? verdi ve bunu her y?l devam ettirece?ini duyurdu. Bu ?d?l?n ilkini BAPEN, ge?en y?l Danimarka N?trisyon Derne?i DAPEN ve bu y?l Hollanda N?trisyon Derne?i NESPEN ald?.

KAYNAKLAR

  1. Allison SP. Malnutrition, disease and outcome. Nutrition 2000; 16: 590-3.
  2. G?ndo?du H. Protein-enerji malnutrisyonu. ?li?in G, ?nal S, Bibero?lu K, Akal?n S, S?leymanlar G (edit?rler). Temel ?? Hastal?klar?. Ankara: G?ne? Kitabevi, 1996: 1610-6.
  3. G?ndo?du H. Cerrahi hastada parenteral ve enteral beslenme. Engin A (edit?r). Genel Cerrahi. Atlas Kitap??l?k, 2000: 56-83.
  4. Butterworth CE Jr. Malnutrition in the hospital. JAMA 1974; 230: 879.
  5. McWhirter JP, Pennington CR. Incidence and recognition of malnutrition in hospital. BMJ 1994; 308: 945-8. [?zet] [PDF]
  6. Studley HO. Percentage of weight loss: a basic indicator of surgical risk in patients with chronic peptic ulcer. JAMA 1936; 106: 458-60.
  7. Correia MI, Waitzberg DL. The impact of malnutrition on morbidity, mortality, length of hospital stay and costs evaluated through a multivariate model analysis. Clin Nutr 2003; 22: 235-9. [?zet]
  8. Pirlich M, Sch?tz T, Norman K, Gastell S, L?bke HJ, Bischoff SC, et al. The German hospital malnutrition study. Clin Nutr 2006; 25: 563-72. [?zet]
  9. Elia M, Jones B, Russell C. Malnutrition in various care settings in the UK: the 2007 Nutrition Screening Week Survey. Clin Med 2008; 8: 364-5.
  10. Elia M, Russell CA, Stratton RJ. Malnutrition in the UK: policies to address the problem. Proc Nutr Soc 2010; 69: 470-6. [?zet] [Tam Metin] [PDF]
  11. G?ndo?du H, Tun?y?rek P, G?lg?r N, Petri?li P, Av?ar B. Cerrahide n?trisyon durumunun de?erlendirilmesi e?itimi. Ulusal Cerrahi Dergisi 2003; 19: 128-32. [?zet]
  12. Sungurtekin H, Sungurtekin U, Balci C, Zencir M, Erdem E. The influence of nutritional status on complications after major intraabdominal surgery. J Am Coll Nutr 2004; 23: 227-32. [?zet] [Tam Metin] [PDF]
  13. Nursal TZ, Noyan T, Atalay BG, K?z N, Karakayali H. Simple two-part tool for screening of malnutrition. Nutrition 2005; 21: 659-65. [?zet]
  14. Kuzu MA, Terzio?lu H, Gen? V, Erkek AB, Ozban M, Sony?rek P, et al. Preoperative nutritional risk assessment in predicting postoperative outcome in patients undergoing major surgery. World J Surg 2006; 30: 378-90. [?zet]
  15. Korfali G, G?ndo?du H, Aydintu? S, Bahar M, Besler T, Moral AR, et al. Nutritional risk of hospitalized patients in Turkey. Clin Nutr 2009; 28: 533-7. [?zet]
  16. Hiesmayr M, Schindler K, Pernicka E, Schuh C, Schoeniger-Hekele A, Bauer P, et al. Decreased food intake is a risk factor for mortality in hospitalised patients: the NutritionDay survey 2006. Clin Nutr 2009; 28: 484-91. [?zet]
  17. Naber TH, Schermer T, de Bree A, Nusteling K, Eggink L, Kruimel JW, et al. Prevalence of malnutrition in nonsurgical hospitalized patients and its association with disease complications. Am J Clin Nutr 1997; 66: 1232-9. [?zet] [PDF]
  18. Cahill GF. Starvation: some biological aspects. In: Kinney JM, Jeejeebhoy KN, Hill GL, Owen OE (eds). Nutrition and Metabolism in Patients Care. WB Saunders Company, 1988.
  19. Vernon DR, Hill GL. The relationship between tissue loss and function: recent developments. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 1998; 1: 5-8. [?zet]
  20. Brozek J, Keys A. Body build and body composition. Science 1952; 116: 140-2.
  21. Hill GL. Malnutrition and surgical risk: guidelines for nutritional therapy. Ann R Coll Surg Engl 1987; 69: 263-5. [PDF]
  22. Sheldon GF, Petersen SR. Malnutrition and cardiopulmonary function: relation to oxygen transport. JPEN 1980; 4: 376-83.
  23. Ghignone M, Quintin L. Malnutrition and respiratory function. Int Anesthesiol Clin 1986; 24: 65-74. [?zet]
  24. Brandtzaeg P, Halstensen TS, Kett K, Krajci P, Kvale D, Rognum TO, et al. Immunobiology and immunopatology of human gut mucosa: humoral immunity and intraepitelial lymphocytes. Gastroenterology 1989; 97: 1562-84.
  25. Li J, Kudsk KA, Gocinski B, Dent D, Glezer J, Langkamp-Henken B. Effects of parenteral and enteral nutrition on gut-associated lymphoid tissue. J Trauma 1995; 39: 44-51. [?zet]
  26. Nirgiotis JG, Andrassy RJ. Bacterial translocation. In: Borlase BC, Bell SJ, Blackburn GL, Forse RA (eds). Enteral Nutrition. Chapman & Hall, 1994: 15-24.
  27. Meakins J. Therapeutic approaches to anergy in surgical patients. Surgery and levamisole. Ann Surg 1979; 190: 286-88. [?zet] [PDF]
  28. Dietel M. Nutritional management of ventilator-dependent patients. Nutr Support Serv 1983; 3: 3-9.
  29. Wild T, Rahbarnia A, Kellner M, Sobotka L, Eberlein T. Basics in nutrition and wound healing. Nutrition 2010; 26: 862-6. [?zet]
  30. Soeters PB, Reijven PL, van Bokhorst-de van der Schueren MA, Schols JM, Halfens RJ, Meijers JM, et al. A rational approach to nutritional assessment. Clin Nutr 2008; 27: 706-16. [?zet]
  31. Buzby GP, Mullen JL, Matthews DC, Hobbs CL, Rosato EF. Prognostic nutritional index in gastrointestinal surgery. Am J Surg 1980; 139: 160-7. [?zet]
  32. Buzby GP, Williford WO, Peterson OL. A randomized clinical trial of total parenteral nutrition in malnourished surgical patient: the rationale and impact of previous clinical trials and pilot study on protocol design. Am J Clin Nutr 1988; 47: 357-65. [?zet] [PDF]
  33. Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP, Johnston N, Whittaker S, Mendelson RA, Jeejeebhoy KN. What is subjective global assessment of nutritional status? J Parenter Enteral Nutr 1987; 11: 8-13. [?zet]
  34. Kondrup J, Allison SP, Elia M, Vellas B, Plauth M. ESPEN guidelines for nutrition screening 2002. Clin Nutr 2003; 22: 415-21. [?zet]
  35. Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, Stanga Z. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clin Nutr 2003; 22: 321-36. [?zet]
  36. Guigoz Y, Lauque S, Vellas BJ. Identifying the elderly at risk for malnutrition. The mini nutritional assessment. Clin Geriatr Med 2002; 18: 737-56. [?zet]
  37. Hill GL. Surgical nutrition: time for some clinical common sense. Br J Surg 1988; 75: 729-30.
  38. Kyle UG, Bosaeus I, De Lorenzo AD, Deurenberg P, Elia M, Gomez JM, et al. Bioelectrical impedance analysis - part I: review of principles and methods. Clin Nutr 2004; 23: 1226-43. [?zet]
  39. Kyle UG, Bosaeus I, De Lorenzo AD, Deurenberg P, Elia M, Manuel Gomez J, et al. Bioelectrical impedance analysis - part II: utilization in clinical practice. Clin Nutr 2004; 23: 1430-53. [?zet]

Yaz??ma Adresi:

Do?. Dr. R. Haldun G?NDO?DU

SB Ankara Atat?rk E?itim ve

Ara?t?rma Hastanesi,

3. Cerrahi Klini?i,

Bilkent, ANKARA

E-posta: haldun@haldungundogdu.com

Yazd?r